Zuurremming en longontsteking

Achtergrond. Zuurremming is effectief bij patiënten met zuurgerelateerde bovenbuiksklachten en wordt daarbij dikwijls voorgeschreven als proefbehandeling. Langdurig sterke onderdrukking van de maagzuursecretie bevordert echter bacteriële en virale kolonisatie van de maag vanuit de mondkeelholte. Verhoogt deze overgroei van pathogene micro-organismen de kans op ontstaan van longontsteking buiten het ziekenhuis?

Methode. Uit een goed omschreven patiëntengegevensbestand van 150 huisartsenpraktijken met ruim 500.000 patiënten rond Nijmegen, werden nieuwe gebruikers van H2-receptorantagonisten of protonpompremmers uit de periode 1995-2002 gelicht.1 2 Vervolgens berekende men voor dit cohort van gebruikers en niet-gebruikers het aantal nieuwe gevallen van longontsteking. Uit de zo verkregen incidentie- en risicocijfers konden nauwelijks conclusies worden getrokken over de aard van een eventueel verband, omdat de resultaten konden zijn vertekend door de ernst van de aandoening ('confounding by indication'). Daarom werd de analyse aangevuld met een patiëntcontrole-onderzoek (PCO). Uit de basispopulatie van alle gebruikers van zuurremmers werden de patiënten geselecteerd met een zekere of waarschijnlijke diagnose pneumonie (buiten het ziekenhuis) en gesplitst in twee groepen: één met eerdere en één met gelijktijdige zuurremming. Uit dezelfde basispopulatie werden bij iedere patiënt maximaal tien passende controlepersonen gekozen. Met multivariate logistische regressie corrigeerde men zo goed mogelijk voor mogelijke vertekenende factoren ('confounders').

Resultaat. Er deden zich tijdens de gemiddelde vervolgduur van het onderzoek van 2,7 jaar 5.551 nieuwe pneumonieën voor in het cohort van 364.683 patiënten. De totale expositieduur bedroeg daarmee 977.893 persoonsjaren. Bij gebruikers van zuurremmers deed zich bij 185 personen een pneumonie voor, hetgeen neerkomt op 2,45 nieuwe gevallen van pneumonie per 100 persoonsjaren gebruik van zuurremmers (=incidentie). Bij niet-gebruikers van zuurremmers was dit 0,6. Zoals aangegeven kunnen de incidentiecijfers in dit cohort zijn vertekend door confounding by indication en daarom werd een PCO verricht.
Het PCO leverde vervolgens de relatieve risico's (RR), gecorrigeerd voor ongelijke verdeling van de indicaties voor zuurremming, bijkomende ziekten van hart of longen, diabetes en gebruik van antibiotica of immunosuppressiva. Het gecorrigeerde RR van pneumonie bij gelijktijdig gebruik van protonpompremmers, vergeleken met eerder gebruik bedroeg 1,89 (95%BI=1,36-2,62). Het RR van longontsteking voor gelijktijdige gebruikers van H2-receptorantagonisten was 1,63 keer zo hoog (1,07-2,48) als voor eerdere gebruikers. Bij gelijktijdige gebruikers van protonpompremmers werd een significant positieve dosisresponsrelatie gezien. Zo hadden gebruikers van méér dan de standaarddosis een 2,3 keer zo hoog risico. Niet onverwacht was dat het risico vooral was verhoogd bij personen met hart- en longaandoeningen en diabetes. De al of niet endoscopisch bevestigde indicatie voor de zuurremming was echter niet van invloed op het risico.

Conclusie onderzoekers. Gelijktijdig gebruik van maagzuursecretieremmende middelen was geassocieerd met een verhoogd risico van longontsteking. De meest waarschijnlijke verklaring is dat vermindering van maagzuursecretie de intragastrische toename van pathogene micro-organismen bevordert. Zeker bij gevoelige personen is daardoor de kans op longontsteking wat verhoogd. Als ontstaanswijze kan men denken aan een uitbreiding na ongemerkte reflux via de mondkeelholte of aan hematogene verspreiding na maagwandpassage. In dat laatste geval zou ook het risico van andere hematogene infecties moeten zijn verhoogd. Tenslotte is van beide klassen zuurremmers proefondervindelijk immunosuppressieve werking aangetoond.

Plaatsbepaling

Voor zeldzame bijwerkingen is het PCO vaak de enige onderzoeksvorm om een associatie vast te stellen tussen een geneesmiddel en een ziekte. Hoewel vertekening van de uitkomsten door een onbekende confounder bij elk niet-gerandomiseerd onderzoek nooit geheel is uit te sluiten, lijkt het plausibel dat de in dit PCO gevonden relatie tussen zuurremming en longontsteking causaal is. Het risico van pneumonie is in het algemeen slechts weinig verhoogd, maar is wel wat sterker verhoogd bij risicogroepen, waarbij het ziektebeloop bovendien ernstiger is. Uit dit onderzoek kan men concluderen, dat zuurremmers aan patiënten met chronische hart- of longziekten, met gestoorde afweer en aan hoogbejaarden alleen bij duidelijke indicatie en in de laagst werkzame dosis moeten worden voorgeschreven.



1. Laheij RJF, et al. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs. JAMA 2004; 292: 1955-1960.
2. Gregor JC. Acid suppression and pneumonia. Editorial. JAMA 2004; 292: 2012-2013.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst