Zoutbeperking is beter voor de nier dan dubbele blokkering van het RAAS-systeem

Achtergrond. Bij patiënten met chronische nieraandoeningen bewerkstelligt blokkering van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) met een ACE-remmer of een angiotensine II-receptorantagonist langdurig renale en cardiovasculaire bescherming. Waarschijnlijk gaat dat via verlaging van de bloeddruk en de glomerulaire druk. Het doel van de behandeling is een bloeddrukwaarde <125>Doel van het ’Holland Nephrology Study’ (HONEST)-onderzoek was het vergelijken van het effect van zoutbeperking, een maximale dosis angiotensine II-antagonist en de combinatie van beide op de proteïnurie en de bloeddruk bij patiënten met een niet-diabetische nefropathie die al zijn ingesteld op een maximale ACE-remming.1 Een apart onderzoek loopt nog bij patiënten met diabetische nefropathie.

Methode. Bij 52 patiënten met bewezen niet-diabetische nefropathie en een licht gestoorde nierfunctie (creatinineklaring ≥30 ml/min.) werd een gerandomiseerd gekruist onderzoek van 24 weken verricht. Alle patiënten werden gedurende vier perioden van zes weken behandeld met valsartan (merkloos, DiovanÒ) 320 mg/dg. of met placebo, naast zoutbeperking of een normaal dieet in twee perioden van twaalf weken. Als ACE-remmer werd lisinopril (merkloos, ZestrilÒ) 40 mg/dg. continu gebruikt. De medicatie werd dubbelblind gegeven, de dieetinterventie onder toezicht van een wijkdiëtiste met als doel 50 mmol, respectievelijk 200 mmol Na+/dg. uiteraard niet.* Ook de volgorde van de behandelperioden werd door randomisatie bepaald. Surrogaat)eindpunten waren proteïnurie en hypertensie. Alle andere medicatie dan RAAS-remmers bleef ongewijzigd.

Resultaat. De gemiddelde zoutuitscheiding, als maat voor het zoutgebruik, was 106 mmol Na+/dg. tijdens de zoutbeperking en 184 mmol Na+/dg. bij normale zoutinname.* De gemiddelde proteïnurie bedroeg 1,68 g/dg. bij ACE-remming en een gebruikelijk dieet. Toevoeging van een angiotensine II-antagonist verminderde de proteïnurie naar 1,44 g/dg., terwijl alleen toevoeging van zoutbeperking al een significant sterkere daling gaf tot 0,85 g/dg. Als daar dan ook nog een angiotensine II-antagonist werd bijgegeven, daalde de eiwituitscheiding nog verder naar 0,67 g/dg.
De gemiddelde systolische bloeddruk was 134 mm Hg bij gebruik van een ACE-remmer en een normaal dieet en daalde niet-significant tot 131 mm Hg na toevoeging van de angiotensine II-antagonist, maar daalde meer, tot 123 mm Hg, als alleen zoutbeperking werd gegeven. Als er nu ook nog de angiotensine II-antagonist bij werd gegeven, werd een waarde van 121 mm Hg bereikt. Bij twee patiënten noopten orthostatische klachten bij maximale therapie tot tijdelijke dosisverlaging. Er werden geen klinisch relevante veranderingen in de elektrolytenwaarden of de nierfunctie waargenomen.

Conclusie onderzoekers. Matige zoutbeperking toegevoegd aan een ACE-remmer is effectiever dan dubbele blokkering van het RAAS voor vermindering van proteïnurie en verlaging van de bloeddruk bij patiënten met niet-diabetische nefropathie.

Plaatsbepaling

Zoutbeperking vermindert de proteïnurie bij patiënten met een niet-diabetische nieraandoening die al worden behandeld met een ACE-remmer. Afname van proteïnurie is een surrogaatparameter voor remming van de achteruitgang van de nierfunctie. Of het gunstige effect van matige zoutbeperking op de eiwituitscheiding en de bloeddruk zich ook laat vertalen in vermindering van terminale nierinsufficiëntie en sterfte, is onderwerp van veel langduriger onderzoek. Dit is belangrijk omdat het effect van dubbele blokkering van het RAAS met een ACE-remmer en een angiotensine II-antagonist op de lange termijn schadelijk is voor de nier (toegenomen noodzaak voor dialyse of verdubbeling serumcreatinineconcentratie, afname glomerulaire filtratiesnelheid),2 terwijl het effect van zoutbeperking in toenemende mate (weer) wordt onderkend. Daarbij kan men zich afvragen wat de resultaten in het besproken onderzoek zouden zijn geweest als de beoogde zoutbeperking (50 mmol/dg. i.p.v. 106 mmol/dg.) werkelijk was gehaald. De resultaten van dit onderzoek met een gering aantal patiënten op een surrogaatparameter dienen uiteraard te worden bevestigd in een groot onderzoek op hardere klinische eindpunten.

* In de NHG-Standaard ’Cardiovasculair risicomanagement’ wordt een zoutgebruik van hoogstens zes gram NaCl per dag aanbevolen (=2,3 g of 100 mmol Na+) (Gebu 2010; 44: 66-67).

<hr />

1. Slagman MC, et al. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial. BMJ 2011; 343: d4366.
2. Mann JF, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008, 372: 547-553.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst, dr N.H. Schut