Waarom krijgen patiënten protonpompremmers voorgeschreven door hun huisarts?

Het gebruik van een geneesmiddel verloopt nogal eens volgens een curve, die door allerlei factoren wordt bepaald. Omeprazol als prototype van de protonpompremmers heeft het in de ruim tien jaren van zijn bestaan zeer goed gedaan. Het is een belangrijk middel met zich nog steeds uitbreidende indicaties en daarnaast bescheiden bijwerkingen en interacties. Was het aanvankelijk gereserveerd voor het syndroom van Zollinger-Ellison, al snel kwam de grote waarde bij ernstiger vormen van reflux-oesofagitis naar voren. Hierna volgden indicaties bij het ulcus pepticum en de preventie van het recidief daarvan, bij de eradicatietherapie van Helicobacter pylori, bij door NSAID’s veroorzaakte ulcera en erosies en zelfs bij de preventie daarvan. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat het gebruik van de protonpompremmers, waarvan naast omeprazol ook het vergelijkbare lansoprazol en pantoprazol zijn geregistreerd, razendsnel is toegenomen. Zo komt omeprazol in ons land al jaren met afstand op de eerste plaats van de lijst met middelen waarmee de hoogste geneesmiddelenkosten zijn gemoeid (Gebu 1997; 31: 143). Dat is de bewakers van het kostenaspect niet ontgaan.
Het is moeilijk na te gaan welke factoren precies van invloed zijn op het voorschrijfgedrag van huisartsen met betrekking tot de protonpompremmers. Een poging hiertoe werd in een Engels district gedaan door nieuwe voorschriften ervoor te relateren aan het in een computerbestand vastgelegde klachtenpatroon van de individuele patiënt.1 Het ging er daarbij vooral om na te gaan of er een verband bestond tussen het voorschrijfgedrag van huisartsen en de in 1991-1995 geregistreerde indicaties. Het onderzoek werd retrospectief verricht met behulp van een centrale registratie van de gegevens van ruim 600.000 patiënten door de huisartsen. In deze periode vertienvoudigde het totale aantal voorschriften voor protonpompremmers (m.n. omeprazol), waarbij een kwart betrekking had op nieuwe voorschriften. De kosten liepen op tot 6% van de totale uitgaven aan geneesmiddelen. In 1991 was oesofagitis de belangrijkste indicatie bij het voorschrijven. Later kwamen er andere, inmiddels geregistreerde indicaties bij. Het meest opmerkelijke was dat het voorschrijven voor dyspepsie die niet samenhing met een ulcus, toenam van 16% tot 32%, nog voordat deze indicatie (in 1997) in Engeland was geregistreerd. Voorts viel op dat ook het voorschrijven wegens hiatus hernia en reflux al een kwart van het aantal voorschriften besloeg voordat de registratie daarvoor in 1993 een feit was. Het lijkt dus of de praktijk vooruitliep op de leer. Tijdens de hele periode bleef het aantal voorschriften voor niet-geregistreerde indicaties hoog, namelijk 42-55%. In 1995 was dat 46%: bij dyspepsie die niet met een ulcus samenhing 31%, bij aspecifieke buikpijn 5% en bij gemengde vormen van een maag-darmziekte 10%.

Er wordt wel gezegd dat een diagnose vaststellen soms eerder een alibi dan een basis vormt voor de keuze van een therapie. Toch blijft het opmerkelijk dat uit deze analyse blijkt, dat het voorschrijven voor niet-geregistreerde indicaties door de jaren heen dezelfde hoge frequentie houdt. In hoeverre dat voorschrijven nuttig is of bijvoorbeeld gebeurt op aanbeveling van een specialist, dan wel onder druk van de patiënt of onder invloed van commerciële activiteiten van de fabrikant, is onbekend. Het naleven van de richtlijnen van het Farmacotherapeutisch Kompas en de NHG-Standaarden lijkt het beste hulpmiddel om protonpompremmers op passende wijze voor te schrijven.



1. Bashford JNR, Norwood J, Chapman SR. Why are patients prescribed proton pump inhibitors? Retrospective analysis of link between morbidity and prescribing in the General Practice Research Database. BMJ 1998; 317: 452-456.