Waarom geen nieuwe geneesmiddelen in de huisartsenpraktijk?

Achtergrond. 'Be not the first by whom the new are tried, Not yet the last to lay the old aside'.1 Dit citaat van de Engelse dichter Alexander Pope (1688-1744) is het passende motto van het proefschrift van de apotheker S.R. Florentinus over voorschrijfpatronen van nieuwe geneesmiddelen in de huisartsenpraktijk en externe beïnvloeding daarvan. Centraal in het proefschrift staat de onzekerheid over de verhouding tussen effectiviteit en bijwerkingen van nieuwe geneesmiddelen in de eerste lijn kort na marktintroductie. Dit geldt zeker wanneer de gebruikerspopulatie in de dagelijkse medische praktijk afwijkt van de patiënten waarin het nieuwe middel is onderzocht. Meer inzicht in de dynamiek van deze marktintroducties kan van nut zijn om beter en kosten-effectiever te gaan voorschrijven.

Methoden.
Voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen zijn in een verzorgingsgebied van 123 apotheken, 90 huisartsenpraktijken en 170.000 patiënten de voorschrijfgegevens van de huisarts en de aflevergegevens van de apotheek gecombineerd tot een bruikbaar gegevensbestand. Hiermee kon het voorschrijven van vijf nieuwe geneesmiddelen, alle snel in de handel gekomen door werkelijke of vermeende voordelen, gedurende de eerste zes maanden worden onderzocht. Dat waren esomeprazol (Nexium®), rofecoxib (Vioxx®), rosuvastatine (Crestor®), tiotropium (Spiriva®) en de combinatie salmeterol/fluticason (Seretide®).

Resultaat.
Het bleek dat maar een klein deel (10-25%) van de huisartsen verantwoordelijk was voor meer dan de helft van alle recepten voor nieuwe geneesmiddelen. De beslissing om zo'n middel voor te schrijven was vooral afhankelijk van het middel in kwestie en had minder te maken met bepaalde kenmerken van de voorschrijver. De invloed van de specialist op het voorschrijven was geringer dan verwacht. In gemiddeld 60% van de gevallen werd het nieuwe middel het eerst door de huisarts voorgeschreven. De invloed van apotheker uitte zich in het minder snel voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen door huisartsen wanneer zij deelnamen aan een FarmacoTherapieOverleg (FTO), waarin concrete afspraken werden gemaakt en deze ook daadwerkelijk werden gecontroleerd.
Het buiten de geregistreerde indicatie voorschrijven kwam bij rofecoxib bij 80% van de recepten voor. Dat nieuwe middelen dikwijls selectief aan hoogrisicopatiënten met ernstige comorbiditeit (bv. gastro-intestinale en cardiovasculaire aandoeningen) werden voorgeschreven, bleek uit een vergelijking tussen patiënten die begonnen met rofecoxib en patiënten die voor het eerst een ander NSAID kregen voorgeschreven. Bovendien bleek dat patiënten die de nieuwe cholesterolverlager rosuvastatine kregen voorgeschreven vaak geen enkele eerdere ervaring hadden met het gebruik van cholesterolverlagende middelen, of een evident verhoogd uitgangsrisico voor bijwerkingen.

Conclusie onderzoeker.
Het snel en veelvuldig voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen die net op de markt zijn verschenen, is toe te schrijven aan een kleine groep huisartsen en is slechts voor een deel geïnduceerd door specialisten. Sommige nieuwe middelen worden al snel na introductie op grote schaal voorgeschreven en komen ondanks de vrij rationele beslissingen van huisartsen onbedoeld bij verkeerde patiënten terecht. Betere samenwerking tussen huisartsen en apothekers in de vorm van FTO's (waarin concrete afspraken worden gemaakt en gecontroleerd) komt een veiliger introductie van nieuwe geneesmiddelen ten goede en kan duidelijker maken wat het nieuwe middel toevoegt aan het al bestaande arsenaal.

Plaatsbepaling

Dit proefschrift ondersteunt de al jaren ook in het Geneesmiddelenbulletin, verkondigde stelling dat het snel en uitgebreid voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen onvoorziene risico's met zich meebrengt. Dat is niet alleen riskant voor de patiënt maar ook voor het middel zelf. Bijwerkingen eraan toegedacht, hangen dan samen met verkeerd voorschrijven. Dit onderzoek vormt een pleidooi voor het belang van het FTO bij de meningsvorming over nut en noodzaak van nieuwe middelen. Daarnaast laat dit proefschrift zien hoe moeizaam goed farmaco-epidemiologisch onderzoek met verschillende gegevensbestanden is, zeker als voor dit doel bruikbare voorschrijfgegevens van specialisten ontbreken.



1. Florentinus SR. New drugs in general practice/Prescribing patterns and external influences (proefschrift). Universiteit Utrecht 2006.  

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst