Volwassenen met acute rinosinusitis hebben meestal geen antibiotica nodig: een nieuwe meta-analyse

Achtergrond. Bij het klinische beeld van een acute rinosinusitis wordt in de eerste lijn dikwijls een antibioticum voorgeschreven, omdat het onderscheid tussen virale en bacteriële infectie moeilijk is. In Nederland werd in 2001 in 72% van de gevallen een antibioticum voorgeschreven en dat is waarschijnlijk nog weinig veranderd.1 In de NHG-Standaard 'Rhinosinusitis' uit 2005 wordt geadviseerd slechts antibiotica te geven bij afwijkend klachtenbeloop, zoals ernstig ziek zijn, opnieuw koorts binnen één klachtenepisode of klachten die langer dan twee weken aanhouden (Gebu 2006; 40: 57-58).2 Nodeloos gebruik van antibiotica leidt tot meer morbiditeit en mortaliteit door toenemende resistentie, meer ziekte en hogere kosten. Een nieuwe meta-analyse, die uitgaat van de gegevens van individuele patiënten uit alle onderzoeken, zou antwoord kunnen geven op de urgente vraag of er een subgroep met bepaalde symptomen of kenmerken is aan te wijzen die wel baat heeft bij een antibioticum.3 4

Methode. Men analyseerde alle gerandomiseerde onderzoeken, waarin bij volwassen patiënten met klinische verschijnselen van rinosinusitis een behandeling met een antibioticum werd vergeleken met placebo. Onderzoeken met patiënten die waren geselecteerd op grond van röntgenologische of bacteriologische gegevens werden uitgesloten, omdat deze methoden in de eerste lijn niet als routine worden gebruikt en evenmin worden aanbevolen. De gegevens van 2.547 patiënten werden nagetrokken uit negen onderzoeken, waarvan de helft afkomstig was uit Noordwest-Europa. Het globale effect van antibiotische behandeling werd weergegeven, de voorspellende waarde van sommige symptomen op een gunstig effect van behandeling werd berekend en weergegeven als het aantal patiënten dat behandeld moet worden om één patiënt meer te genezen dan met placebo ('Number Needed to Treat' ofwel NNT). De onderzoekers hielden dezelfde definitie van genezing aan als in de afzonderlijke onderzoeken werd gebruikt. De statistische analyse van de uitkomsten werd gedaan met klassieke en minder vaak toegepaste methoden ontleend aan Bayesiaanse statistiek.5 De constructie van de 95%-betrouwbaarheidsintervallen rondom de puntschatting van het effect werd op klassieke wijze verricht, terwijl de schatting van het 95%BI rondom het NNT op Bayesiaanse wijze geschiedde. 

Resultaat.
Zowel de bewerking van de globale onderzoeksuitkomsten als die met de individuele patiënten leverde dezelfde schatting, namelijk dat 15 patiënten een antibioticum moeten krijgen om één extra patiënt te genezen. Het betrouwbaarheidsinterval van deze schatting was echter zeer breed en hield zelfs een kleine kans in, dat antibiotica minder genezing geven dan placebo (NNT=15). In subgroepen met verschillende symptomen werd alleen bij purulent secreet in de farynx significant wat meer baat van antibiotica gevonden (NNT=8). Symptomen als aangezichtspijn, tandpijn of pijn bij buigen van het hoofd waren niet van nut om patiënten met een waarschijnlijke bacteriële infectie te identificeren. Patiënten met relatief ernstige en langdurige symptomen, met pus in de neus of met hogere leeftijd hadden niet meer baat van antibiotische behandeling dan de anderen. 

Conclusie onderzoekers.
Op basis van gewone klachten en symptomen zijn patiënten met rinosinusitis, waarbij antibiotische behandeling zinvol is, niet te identificeren. Ook aanwezigheid van symptomen langer dan 7-10 dagen is geen zinvolle indicator voor antibiotische behandeling. Alleen purulente secretie in de farynx heeft hierbij enige prognostische waarde. 

Plaatsbepaling

Deze meta-analyse van onderzoeken van patiënten met rinosinusitis in een realistische context van de huisartsenpraktijk, waarvan de uitkomsten vrij homogeen waren, bevestigt dat het niet mogelijk is op grond van klachten of symptomen bacteriële van virale infecties te onderscheiden. Zowel de schrijvers als de redactionele commentator zijn het erover eens dat bij de gewone ziektepresentatie geen antibiotische behandeling is geïndiceerd.3 4 Dit is conform hetgeen in de NHG-Standaard wordt geadviseerd. Beiden geven echter aan dat deze conclusie niet opgaat voor de zeldzame patiënten met alarmsymptomen zoals hoge koorts, periorbitale zwelling, erytheem of ernstige aangezichtspijn, die in alle onderzoeken terecht waren uitgesloten, en evenmin voor kinderen of bij patiënten met gestoorde afweer. In de praktijk komen patiënten vaak met combinaties van klachten bij de huisarts. In deze meta-analyse is daar niet apart naar gekeken en dat vormt een beperking.



1. Kuyvenhoven M, et al. Management of upper respiratory tract infections in Dutch general practice; antibiotic prescribing rates and incidences in 1987 en 2001. Fam Pract 2006; 23: 175-179.
2. Sutter A de, et al. NHG-Standaard Rhinosinusitis. Huisarts Wet 2005; 48: 615-624.
3. Young J, et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2008; 371: 908-914.
4. Lindbaek M, et al. Antibiotics for sinusitis-like symptoms in primary care; comment. Lancet 2008; 371: 874-876.
5. Sterne JAC, et al. Sifting the evidence-what's wrong with significance tests? BMJ 2001; 322: 226-231. 

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst