Verschuivende receptuur: heeft de dokter de pen zelf nog in de hand?

Terug naar boven

Namens de minister van VWS spreekt als eerste de directeur-generaal van de Volksgezondheid prof. dr B. Sangster

Hij signaleert dat het doelmatig omgaan met geneesmiddelen een steeds prominentere rol binnen het Gebu heeft gekregen. En juist die doelmatigheid is één van de voornaamste wegen om de gezondheid betaalbaar te houden. Eind vorig jaar stuurde de minister een brief naar de Tweede Kamer over de toepassing van medische technologie en de doelmatigheid van zorg. Zij ziet daarin het Gebu als een belangrijk instrument om kennis, over wat zinnig en verantwoord is op geneesmiddelengebied, wijd te verbreiden onder zorgverleners. Dit kan helpen om de juiste keuzen te maken. De minister denkt dat een doelmatige gezondheidszorg alleen tot stand kan komen, wanneer alle betrokken partijen zich bewust zijn van de problemen. Met huisartsen zijn onlangs afspraken gemaakt om geneesmiddelen voortaan zoveel mogelijk op stofnaam voor te schrijven. Apothekers moeten op hun beurt dan het goedkoopste middel afleveren.

Als goede voorbeelden van wat de hulpverleners in het veld nu reeds tot stand brengen, noemt Sangster het FTO en de ontwikkeling van formularia. De formularia slaan twee vliegen in één klap: ze dunnen het pakket uit en kunnen het voorschrijven op stofnaam bevorderen. Hij vraagt zich wel af waarom er in Groningen een andere ß-blokker moet worden gebruikt dan in Maastricht. Ook de inbreng van specialisten en ziekenhuisapothekers is bij een rationeel geneesmiddelenbeleid gewenst. Nog te vaak loopt de aanpak in de eerste en tweede lijn over verschillende sporen. De eerste initiatieven tot samenwerking zijn echter gerealiseerd en stemmen hoopvol.

Sangster denkt dat in de toekomst ook de zorgverzekeraars deze arena meer en meer zullen gaan betreden. Naarmate zij meer worden gebudgetteerd, zullen zij de druk op zorgverleners om kostenbewust te werken vergroten. Aan de voorlichting aan de patiënt wordt ook reeds gewerkt via uitgaven, zoals ‘Wat die ik: gebruik ik geneesmiddelen?’. Voorts worden zij geïnformeerd door de Stichting DGV. Organisaties van patiënten en consumenten, zorgverleners en verzekeraars zouden -samen met het Gebu- kunnen bezien of bijvoorbeeld de Consumentengids een bruikbaar medium is voor voorlichting over geneesmiddelen.

Drs J.W Timmer is apotheker en één van de stuwende krachten achter het Groninger Formularium. Gevraagd of de formularia op één lijn moeten worden gebracht, dus dezelfde ß-blokker in Groningen als Maastricht, meent hij dat dat in principe niet hoeft. ‘Er kan op regionaal of lokaal niveau wel verschil zijn in de keuze binnen een geneesmiddelengroep. De ervaring die er met een geneesmiddel is, speelt daarbij een rol’. Hij heeft moeite om de vraag uit de titel van het symposium: heeft de dokter de pen zelf nog in de hand? te kunnen beantwoorden. ‘Uit de sprekers leid ik af dat het antwoord ‘ja’ is, maar daarnaast blijft de vraag of de arts wel bewust kiest. Er wordt blijkbaar vaak gekopieerd uit meer of minder betrouwbare bron’.
Mevrouw drs F. Rikken is farmaceut en onderzoeker bij de Consumentenbond. Wat vindt zij van de suggestie van mevrouw Borst voor meer samenwerking? ‘Prima. Het gebeurt ook al: er is regelmatig overleg tussen de redacties van de Consumentengids en het Gebu en zij sturen ons informatie toe die voor patiënten belangrijk is. Vanuit de Consumentenbond wordt die samenwerking erg gewaardeerd’. Daarnaast geeft de Consumentengids al regelmatig informatie over het gebruik en de prijs van bepaalde geneesmiddelen’, valt redacteur drs G.J: Huis in ‘t Veld haar bij. ‘De Consumentenbond onderschrijft de gestarte campagne ‘Op stofnaam voorschrijven’ van harte. De Consument is er ook al van op de hoogte gebracht, maar is er nog moeilijk voor te winnen omdat het financiële voordeel indirect is. Voorlichting is in dit geval dan ook erg belangrijk’.

Mevrouw prof. dr B.C.P.Polak, oogarts en lid van de adviesraad van het Gebu, vroegen we wat zij vindt van de suggestie om specialisten aansluiting te laten zoeken bij het FTO? ‘het lijkt me een goed idee, maar ik weet niet of specialisten daartoe bereid zijn. Zij zitten namelijk nog meer vast aan bepaalde preperaten dan huisartsen. Misschien is het haalbaar in de vorm van geaccrediteerde nascholing’.

Dr A.C. de Groot, dermatoloog en sinds kort lid van de adviesraad van het Gebu, is van mening dat het symposium meer was gericht op huisartsen en apothekers dan op specialisten. Hij acht het een uitstekend idee om specialisten bij het FTO te betrekken. ‘Ik meen dat dermatologen al meestal op stofnaam voorschrijven. Het verbaast me dan ook om te horen dat er veel specialisten zijn die dat nog niet doen. Wat ik als dermatoloog voorschrijf aan specialité’s zijn slechts enkele middelen waarvan het octrooi nog niet is verlopen.

Terug naar boven

Na de heer Sangster opent de heer J.F.M. Bergen, huisarts en voorzitter van de LHV, het congres symbolisch door het hier getoonde recept (foto) te laten ondertekenen door de heer Sangster. Bergen geeft er de voorkeur aan dat de LHV er hard aan zal trekken om de afspraken die met de minister zijn gemaakt over generiek voorschrijven ook daadwerkelijk na te komen. Hij maakt een vergelijking met de nummer-operatie van de PTT. Als geheel Nederland in staat is om binnen een paar maanden over te schakelen op 10 cijfers, moet het voor artsen ook mogelijk zijn om over een paar jaar zonder erbij na te denken generiek voor te schrijven. De eerste initiatieven daartoe zijn al genomen: naar analogie van de omnummergids zijn er boekjes beschikbaar waarin de arts bij het specialité de generieke naam kan opzoeken. Misschien komt de industrie binnenkort met een nieuw cadeautje: een genculator die na intoetsen van de merknaam de generiek naam toont.

De huisarts, aldus Bergen, is niet de enige voorschrijver. Specialisten hebben ook een grote invloed op het voorschrijfpatroon van de huisarts. Het generieke voorschrijven zal daarom ook onder hen moeten worden gestimuleerd.

Mevrouw drs Raap is pas één week in dienst bij de LHV en ging dus helemaal ‘blanco’ naar het symposium - doorgaans is zij kritischer. ‘Mijn reactie is dus ook niet namens de LHV, maar persoonlijk. Wat mij in positieve zin opviel, was de aandacht voor de inhoudelijke kanten van het voorschrijven op stofnaam. Uit de zaal kwamen daar ook positieve reacties op. Het symposium was een prima opmaat voor mijn nieuwe baan als projectleider van de campagne ‘Voorschrijven op stofnaam’’. Wat gaat die campagne ons nog brengen? ‘Het onderwerp is inderdaad niet nieuw. Wel nieuw is dat het nu op landelijk niveau wordt aangepakt, volgens afspraak met de minister. Een briefje naar de huisartsen waarin wordt uitgelegd waarom voorschrijven op stofnaam nodig is, is niet voldoende. Een belangrijk onderdeel van deze campagne vormt het aanpassen van de HIS-module’.
‘Verder is het van belang dat de patiënt bekend raakt met het fenomeen. De stichting DGV gaat daar om een publiciteitscampagne starten die zich richt op de patiënt. Een probleem waar we ons wel van bewust zijn, is de macht van de farmaceutische industrie’.

Daarnaast wordt een groot aantal recepten herhaald via de doktersassistenten, dus ook zij dienen goed op de hoogte te zijn van de generieke naam. Ten slotte attendeert hij erop dat het voorschrijven op stofnaam bezuinigingen oplevert die uiteindelijk de patiënten tot voordeel strekken. Zij zijn hier echter vaak niet van bewust. Om het voornemen om generiek voor te schrijven tot een succes te maken, zullen dus ook de gebruikers intensief moeten worden voorgelicht. Bergen is er van overtuigd dat de arts door op stofnaam voor te schrijven de greep op de pen alleen maar zal verstevigen. In de discussie komt naar voren dat het van belang is om de Huisarts Informatie Systemen (HIS) aan te passen. De arts moet bij het voorschrijven van een geneesmiddel automatisch de generieke naam in beeld krijgen.

Terug naar boven

De volgende spreker, de heer drs J.C.F. van Luijn, apotheker en farmaceutisch adviseur van de Ziekenfondsraad, begint met de constatering dat een geneesmiddel in de volksmond bitter behoort te smaken en dat dit zowel geldt voor specialité’s als voor merkloze geneesmiddelen. Beide moeten immers aan dezelfde strenge toelatingseisen voldoen. Produkten met dezelfde werkzame stof verschillen doorgaans slechts in vorm of kleur van elkaar en eventueel in de glans van hun verpakkingsmateriaal.

Volgens hem is generiek voorschrijven overigens meer dan alleen het voorschrijven op stofnaam. Een recept moet namelijk ook de toedieningsvorm en de sterkte vermelden. Op deze wijze omschrijft de arts alle eigenschappen waaraan het af te leveren geneesmiddelen moet voldoen. Behalve financiële, ziet Van Luijn nog een aantal andere belangrijke redenen om op stofnaam voor te schrijven. Tijdens de opleiding en in alle objectieve medische literatuur wordt deze stofnaam namelijk gebruikt. Waarom zou de arts een paar maanden na het afstuderen dan ineens andere, nieuwe namen gaan gebruiken die niet in de literatuur zijn terug te vinden en per land kunnen verschillen? Het is overigens niet de bedoeling dat er altijd een merkloos geneesmiddel wordt afgeleverd, maar dat er meer prijsconcurrentie ontstaat zodat de specialité’s goedkoper worden.

Soms kan het voorschrijven op stofnaam in eerste instantie wat meer moeite kosten. Dat is bijvoorbeeld het geval bij combinatiepreperaten, waarvan de fantasienaam bijna altijd korter is dan die van de afzonderlijke werkzame stoffen. Toch is het juist bij dit soort middelen van belang om op stofnaam voor te schrijven, omdat men zich dan beter realiseert dat men een combinatie voorschrijft.

Eén van de aanwezige apothekers meent dat het gemakkelijk is om parallel geïmporteerde geneesmiddelen af te leveren dan generieke. ‘Het is immers moeilijk aan de patiënten uit te leggen dat een generiek preperaat dezelfde werking heeft. Dit geldt vooral in het geval van psychofarmaca.’
Dit aspect werd volgens haar op het symposium wat onderbelicht.

De spreker doet de suggestie om ook in de apotheek een andere werkwijze te volgen. Geneesmiddelen zouden niet meer op merknaam, maar op stofnaam moeten worden opgeborgen. Dit zal de bekendheid van stofnamen onder apothekersassistenten doen toenemen. Op het etiket van de apotheek zou, ook wanneer een specialité wordt afgeleverd, de stofnaam altijd vermeld moeten staan. Dit zal de acceptatie ervan door de patiënt vergroten.

In de discussie komt naar voren dat de voorkeur voor het voorschrijven en afleveren van specialité’s zou kunnen leiden tot meer differentiatie in verzekeringen. Verzekeraars zouden pakketen kunnen aanbieden waarin ook de vergoeding van specialité’s is opgenomen. Daarmee zouden ze beter kunnen lijken dan merkloze geneesmiddelen, hetgeen de acceptatie zou verminderen. De conclusie is dat de overheid op dit gebied een sturende rol zal moeten blijven vervullen.

Terug naar boven

Dr A.L.M. Kerremans, internist, lid van de adviesraad en hoofdredacteur van Medisch Farmaceutische Mededelingen (MFM) staat vervolgens stil bij de vervanging van klassieke door nieuwe geneesmiddelen. Uit onderzoek blijkt dat doorgaans slechts een kleine minderheid van de artsen een nieuw geneesmiddel in de eerste jaren na introductie ook daadwerkelijk voorschrijft. Sommige andere geneesmiddelen worden overigens binnen zeer korte tijd op grote schaal voorgeschreven, soms zonder dat de meerwaarde ervan echt duidelijk is. Een recent voorbeeld daarvan zijn de 3e-generatie anticonceptiva die in Nederland binnen enkele jaren een zeer groot marktaandeel opbouwden. Het Gebu was bij de introductie van deze nieuwe anticonceptiva terughoudend. De theoretische voordelen ervan zag men graag eerst bewezen in de klinische praktijk. Vorig jaar, ten tijde van de uit Engeland overgewaaide ‘pil-paniek’, bleek deze terughoudendheid op zijn plaats te zijn geweest.

Drs J.P. Verduijn, arts en redacteur van het Farmacotherapeutisch Kompas, meent dat er inderdaad teveel onnodige verschuiving is naar het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen. ‘De Ziekenfondsraad zit op dezelfde lijn als het Gebu. Wij vinden dat artsen te gemakkelijk naar nieuwe geneesmiddelen grijpen’. Dus het Gebu is niet te conservatief? ‘Ik zou het niet conservatief willen noemen, maar eerder kritisch. Dat is ook nodig om een tegenwicht te bieden aan de farmaceutische industrie’. 

Veel nieuwe produkten zijn een variatie op het reeds bestaande, zoals een kinderveilige verpakking of bruistabletten. Na de eerste introductie van succesvolle middelen, zoals bij de eerste ß-blokkers, calciumantagonist of ACE-remmers, introduceren andere fabrikanten een groot aantal ‘me-too’s’ die niets nieuws bieden. Ook zij willen een graantje meepikken van een interessante markt. Om deze middelen te onderscheiden schermt men met parameters die voor de klinische praktijk vaak irrelevant zijn. Voorbeelden daarvan zijn een betere resorptie, een andere receptorbinding, een langere of kortere halveringstijd, en een snellere of breder spectrum.

Prof. dr H.J Dokter, oud-hoogleraar huisartsengeneeskunde, beaamt dat huisartsen inderdaad beïnvloedbaar zijn. ‘Ze ontkennen het, maar het is zeker zo’. Hij geeft een voorbeeld van jaren geleden toen hij voorzitter van het NHG was. Hij had toen contact met iemand van een farmaceutische industrie die vertelde dat ze het goed konden merken wanneer er reclame was gemaakt. In de weken nadat een mailing voor een bepaald middel de deur uit was, steeg de verkoop daarvan duidelijk. Hij vindt het betreurenswaardig dat huisartsen zich zo laten beïnvloeden. Wat je ertegen kunt doen? ‘Er aandacht aan besteden in de opleiding en zo goed mogelijke, onafhankelijke voorlichting bieden, zoals bijvoorbeeld het Gebu doet’. 

Een veelbeproefde marketingmethode is het indelen van geneesmiddelen in nieuwe generaties, hetgeen inspeelt op de wens van de arts niet ouderwets te lijken. Wie schrijft er nog een 1e-generatie middel voor als er al een 5e-generatie is? Of er daadwerkelijk grote verschillen tussen de verschillende generaties bestaan, vraagt slechts een enkeling zich af. Veel nieuwe geneesmiddelen beroepen zich daarnaast op de bewezen klinische effectiviteit van hun voorgangers. Omdat bijvoorbeeld voor ß-blokkers en diuretica is bewezen dat ze de morbiditeit en mortaliteit verlagen, neemt men te gemakkelijk aan dat calciumantagonisten en ACE-remmers, die de bloeddruk ook verlagen, wel hetzelfde zullen doen. Bovendien moet men bedacht zijn op de wijze waarop onderzoeksresultaten worden gepresenteerd. Als van een geneesmiddelen bijvoorbeeld is aangetoond dat dit een relatieve risicoreductie op een bepaalde aandoening geeft, dan moet men altijd in gedachte houden wat het absolute risico op een dergelijke aandoening is. Zo niet, dan bedstaat de kans dat men grote groepen mensen onnodig gaat medicaliseren.

Drs R.J. Knaap, seniorbeleidsmedewerker bij het Ministerie van VWS ziet het Gebu als een prachtmiddel om individuele artsen en apothekers te helpen bij het maken van de juiste keuzen tussen geneesmiddelen voor hun patiënten. ‘Hun keuze bepaalt immers grotendeels de kwaliteit en de doelmatigheid van het geneesmiddelengebruik. Het Gebu kan helpen nog doelmatiger te werken door bijvoorbeeld meer en systematisch informatie te geven over zowel effecten als kosten van vergelijkbare middelen. Dan kunnen artsen ook de verhouding tussen prijs en kwaliteit in hun afwegingen betrekken. Daarnaast is het belangrijk dat artsen en apothekers in het FTO spreken over hun eigen voorschrijf- en aflevergedrag’. 

Kerremans vindt objectieve informatiebronnen, zoals het Gebu, het Farmaceutisch Kompas en MFM, van groot belang. zij moeten in eer worden gehouden om een kritisch evenwicht te bieden aan alles wat nieuw op de markt verschijnt. Hij wil daarmee niet zeggen dat er niet zo nu en dan veelbelovende middelen bijkomen. De vroege voorschrijvers van deze middelen kan men echter beter beperken tot een selecte groep. Deze kan dan een belangrijke rol krijgen in de Post Martketing Surveillance (PMS).Van vroege voorschrijvers wordt verwacht dat zij de (on)verwachte positieve en negatieve effecten van deze middelen registreren.

In de discussie wordt aangeroerd dat momenteel niet uit de voorschrijfcijfers is af te leiden voor welke indicatie een nieuw geneesmiddel wordt voorgeschreven. Om in de toekomst te kunnen beoordelen of het voorschrijven op rationele gronden plaatsvindt, zou dit wèl het geval moeten zijn.

Terug naar boven

Vervolgens spreekt dr A. Steenhoek, ziekenhuisapotheker in het Medisch Centrum Alkmaar. Reeds jaren houdt hij zich bezig met beslismodelllen die een hulpmiddel kunnen zijn bij de keuze van een geneesmiddel. Met een beslismodel is het volgens hem veel gemakkelijker om te laten zien hoe bijvoorbeeld een formularium tot stand kan komen. Nu gebeurt dit vaak op een ondoorzichtige wijze. Transparantie van zo’n beslismodel is van groot belang voor de acceptatie van de uitkomst ervan. Pas als de individuele voorschrijver het beslisproces kan reproduceren, zal deze ook de daaruit voortgekomen keuzes accepteren. 

Steenhoek onderscheidt twee soorten beslismodellen. De ja/nee- beslismodellen sluiten telkens één of meer groepen alternatieven uit. Ze hebben een zeefstructuur en zijn daarom vooral geschikt voor het samenstellen van een basispakket van geneesmiddelen dat voor vergoeding in aanmerking komt. Ook de trechter van Dunning is gebaseerd op een dergelijk beslismodel. De zeefstructuur is echter minder geschikt om een rangorde aan te brengen binnen een groep geneesmiddelen. Hiervoor kan men beter gebruik maken van zogeheten matrix-modellen, zoals SOJA en Informatrix. Deze beoordelen een aantal alternatieven op grond van verschillende criteria, zoals effectiviteit, veiligheid, prijs en gebruiksgemak. De gebruiker van het model moeten deze criteria zelf definiëren en het relatieve gewicht ervan vaststellen. Zodoende kunnen deze modellen interactief worden gebruikt.

Mevrouw dr P. Denig, apotheker, verricht onderzoek naar het beslisproces van de arts bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Op de vraag of beslismodellen, zoals SOJA en Informatrix bruikbaar zijn, meent zij dat deze programma’s dwingen tot een systematische vergelijkbaar van verschillende opties, onder toepassing van steeds dezelfde criteria. ‘Dit dwingt beslissers om de keuzecriteria expliciet te maken en daarnaast om voldoende informatie in te winnen. Aan de andere kant is het een behoorlijk tijdrovende methode, die in de uitvoering nog wel wat problemen geeft. ‘Besliskundige leken’ zullen gemakkelijk vervallen in ongenuanceerde berekeningen: door maat en getal kan een schijn van zekerheid en nauwkeurigheid worden gecreëerd. De methoden gaan er vanuit dat er bij een standaarddiagnose een eerste keus oplossing wordt gezocht, mar gaan voorbij aan de vraag welke patiënten onder de standaarddiagnose vallen’. 

Het risico ervan is wel dat ze gemakkelijk te manipuleren zijn. De uitkomst van de matrix hangt soms namelijk af van een klein verschil in één criterium, dat de voorschrijver als minder belangrijk ervaart. Het interessante van deze matrixmodellen is volgens Steenhoek dat het dynamische modellen zijn. Wanneer er nieuwe gegevens over bepaalde behandelingen beschikbaar komen, kunnen deze in de matrix worden verwerkt. Zo ontstaat een continue afwegingsproces van voor- en nadelen van verschillende therapieën.

Terug naar boven

Voorzitter van het tweede programmaonderdeel is mevrouw dr F.M. Haaijer-Ruskamp, hoogleraar Gezondheidszorg - met name betreffende het geneesmiddelengebruik- in Groningen en en secretaris van het Gebu-bestuur. Als eerste introduceert zij dr J Collier, internist en hoofdredacteur van het Engelse zusterblad Drug and Therapeutics Bulletin (DTB). Deze is verrast dat zelfs in Nederland zijn blad regelmatig wordt gelezen. DTB, een initiatief van de Engelse consumenten-organisatie, is net als het Gebu, lid van de organisatie van onafhankelijke geneesmiddelenbulletins (ISDB). Bij de oprichting van het Gebu heeft de werkwijze van DTB als voorbeeld gefungeerd. Kenmerkend is de onafhankelijke opstelling en het grote aantal geraadpleegde referenten: huisartsen, specialisten en referenten van industrie en patiëntenverenigingen dragen bij aan het brede draagvlak van de artikelen. Hoewel DTB is gericht op de zorgverleners, wordt altijd van het belang van de patiënt in het achterhoofd gehouden. De hoofdredacteur is net als de vorige spreker van mening dat openheid ofwel transparantie van het beslisproces het vertrouwen van de lezer bevordert.

DTB baseert haar keuze voornamelijk op orginele publikaties in tijdschriften met ‘peer review’. Bij het beoordelen van een geneesmiddel wordt bij voorkeur naar klinische eindpunten gekeken, maar dit is niet altijd mogelijk. Consensusvorming wordt soms bemoeilijkt omdat meningen niet altijd overeen blijken te komen met de bewijzen uit klinische onderzoeken. Verder kunnen onderzoeken een te uiteenlopende vraagstelling hebben, lenen sommige onderwerpen zich er niet voor of kunnen de oordelen van de verschillende referenten niet met elkaar worden verzoend.

Terug naar boven

Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft consensus hoog in haar vaandel staan. Dr S. Thomas, huisarts en hoofd Standaardontwikkeling bij het NHG, is de laatste spreker. Medicatie stond bij de start van het Standaardenontwikkeling letterlijk en figuurlijk achteraan. Thomas heeft een lijfspreuk: ‘farmacotherapie, houd het simpel’. Volgens hem wordt zeer veel medicatie voorgeschreven bij allerlei onduidelijke klachten waarbij dat vaak niet nodig is. Medicamenten komen pas aan de orde als niet.-medicamenteuze maatregelen falen en zijn , althans voor de dagelijkse problemen in de huisartsenpraktijk, vaker niet nodig dan wel.

Een ziekenhuisapotheker in opleiding vindt twee dingen opmerkelijk. Het eerste was dat de heer Thomas zei dat de diagnose en de niet-farmacotherapeutische begeleiding belangrijker zijn dan de farmacothrapie. ‘Hij deed wat badinerend over farmacotherapie, maar ik vind dat deze aspecten elkaar juist moeten aanvullen’. Het tweede opvallende kwam van de heer dr P.A.G.M. de Smet, als apotheker werkzaam bij de KNMP. Hij zei dat er wellicht over enige tijd een symposium wordt georganiseerd over nog verdergaande substitutie. ‘De ontwikkeling zou zijn dat een arts de diagnose opschrijft, waarna de apotheker daar vervolgens het geschiktste geneesmiddel bij zoekt’. Op de vraag of er teveel nieuwe middelen worden voorgeschreven, meent hij dat die neiging kan bestaan. ‘Het hangt ervan af in hoeverre toetsing van de arts aan de orde is, zoals in het FTO of via een formulariacommissie, en van de toepassing van NHG-Standaarden. Bij artsen die veel nieuwe geneesmiddelen voorschrijven, bekruipt je het gevoel: waar komen die prikkels vandaan? Het is heel goed mogelijke dat de farmaceutische industrie financiële prikkels geeft, of dat artsen overtuigd raken van de werking van het nieuwe middel’. 

In de algemene nascholing bestaat echter overdreven veel aandacht voor farmacotherapie. Dit is vermoedelijk voor een groot deel toe te schrijven aan de vele cursussen die bestaan bij de gratie van sponsors. De meeste farmaceutische firma’s bemoeien zich er dan wel niet direct inhoudelijk mee, maar door het organiseren ervan krijgt de farmacotherapie meer aandacht dan zij zou verdienen. En door in de wandelgangen prominent aanwezig te zijn, vestigt de sponsor toch weer de aandacht op zijn geneesmiddelen.

Thomas is ook van mening dat er veel tijd wordt verspild met het ontwikkelen van formularia in de verschillende regio’s van het land. het is veel belangrijker om het voorschrijfbeleid dat deze formularia en bijvoorbeeld de NHG-Standaarden verwoorden, regelmatig te toetsen. Het NHG verspreidt deze nazomer onder haar leden een farmacotherapieboek en een ‘zak’-formularium. Deze bevatten adviezen op het niveau van farmacotheraopeutische groepen. De gebruikers van dit formularium kunnen dan zelf uit de aangegeven groepen keuzen maken.

Terug naar boven

Tot besluit van het symposium blikt prof. dr E. van der Does kort terug op 40 jaar ontwikkeling van de farmacoterapie. Hij doet dit in een interview met Eveline Brandt, redacteur van het weekblad De Groene Amsterdammer. Van der Does heeft farmacotherapie altijd een boeiend onderwerp gevonden. Het fascineert hem hoe ‘dode’ stoffen zulke uitgesproken effecten kunnen hebben in een levend lichaam. De 60 miljoen recepten die jaarlijks worden uitgeschreven, baten echter niet altijd maar kunnen ook wel degelijk schaden. Het Gebu staat bekend om de terughoudendheid waarmee ze de plaats van nieuwe geneesmiddelen bepaalt. Door een zeker evenwicht te bieden aan de niet aflatende stroom van promotionele activiteiten van de farmaceutische industrie, hoopt Van der Does dat hij zijn steentje aan het bevorderen van een rationeel voorschrijfgedrag heeft bijgedragen.

In de afgelopen jaren zijn er natuurlijk wel een aantal belangrijke ontwikkelingen geweest op het gebied van de farmacotherapie. Van der Does maakte onder meer de introductie van de eerste oraal toepasbare diuretica mee, die bijzonder effectief waren. Tot dan toe bestonden de kwik-verbindingen die zeer giftig waren voor de nier. De opvolgers ervan, namelijk de thiazidediuretica, die deze toxiciteit missen, zijn nog steeds middelen van eerste keuze. Ook de ß-blokkers en de H2-antagonisten pakten uit als belangrijke aanvullingen op het farmacotherapeutisch assortiment van de arts. Ze vormden een geweldige vooruitgang ten opzichte van het nu als ridicuul voorkomende dieet van warme melk, eieren, beschuit en witbrood zonder kost. De behandelingen van maagzweren blijkt echter nog efficiënter te kunnen. De ontdekking van de Helicobacter pylori maakt het mogelijk iemand in een week te genezen. Het is de vraag waarom die therapie nog niet algemeen ingang heeft gevonden. Dat komt doordat die niet wordt gepropagandeerd door de industrie. Het gaat om middelen die al op de markt zijn en bovendien zal deze therapie van een week de omzet van de zuurremmers, die nu vaak chronisch worden toegepast, niet ten goede komen. De Nederlandse huisartsen hebben in vergelijking met hun buitenlandse collega’s nog altijd een terughoudend voorschrijfbeleid, maar ten aanzien van de H.Pylori is dat wellicht minder gewenst.

Mevrouw Haaijer sluit het symposium af en zegt terug te kunnen kijken op en geslaagde bijeenkomst.

Ook mevrouw M. Klopper neemt tijdens het symposium afscheid na 22 jaar werkzaam te zijn geweest als redactie-assistente van het Gebu. Zij memoreert dat de toenmalige einddirecteur Olthuis al pleitte voor het voorschrijven op stofnaam. De vraag is hoelang het nu gaat duren voordat de campagne echt uitwerking krijgt. Op de vraag wat een redactie-assistente zoal voor werk doet, antwoordt zij dat dat destijds voornamelijk bestond uit het uittikken van concepten, literatuurreferenties en tabellen op een typemachine zonder correctietoets, ook toen werden hoge eisen gesteld aan de accuratesse, creativiteit en kennis van de medische en farmaceutische terminologie. Met de automatisering veranderde er veel. De privatisering in 1991 maakte dat het takenpakket werd uitgebreid met organisatorische en financiële aspecten. De werksfeer en de externe contacten hebben ertoe bijgedragen dat ik terugkijk op 22 boeiende jaren.

Prof. dr E. van der Does antwoordt op de vraag hoe het is om afscheid te nemen, dat hij dat moeilijk vindt. ‘Tenslotte ben ik zo’n 20 jaar bij ‘de club’ geweest, samen overigens met de dermatoloog prof. dr J.P.Nater. De onafhankelijkheid van het Gebu heeft me enorm aangesproken’. Met enige trots memoreert hij dat, naast MFM, dit het enige blad is zonder advertenties. ‘Het Gebu heeft een moeilijke tijd gehad toen het blad met opheffing werd bedreigd, maar nu is dat gevaar gelukkig geweken. Het gaat nu goed. Weggaan is een rib uit mijn lijf, het Gebu is een stukje van mezelf. Maar je kunt beter zelf op tijd weggaan -ik ben nu 67- dan dat ze je wegsturen. Mijn familie zal het in elk geval wel op prijs stellen dat ik nu meer vrije tijd heb’.

Terug naar boven

Wie de pen zelf in de hand heeft, schrijft rationeler en doelmatiger voor. In een dergelijke farmacotherapie past het voorschrijven op stofnaam. Bij sommige artsen en patiënten zullen hiertoe nog wat weerstanden moeten worden overwonnen, waarbij ook de aanpassing van de computersystemen aandacht vraagt.

De vervanging van klassieke door nieuwe middelen is vaak veel omvangrijker dan op rationele gronden valt te rechtvaardigen. Hierbij spelen de promotionele activiteiten van de farmaceutische industrie zeker een rol. Deze wijst nogal eens op louter theoretische voordelen en klinische weinig relevante parameters. Onderzoeksresultaten worden op een zo gunstig mogelijke wijze weergegeven.

Regionale formularia kunnen de arts behulpzaam zijn bij het verstevigen van diens greep op de pen. De komende tijd moet worden gebruikt om tot een betere afstemming met voorschrijvende specialisten te komen. Om de voorkeuren van formularia ook daadwerkelijk ingang te doen vinden, is inzicht in de besluitvorming bij de totstandkoming ervan van groot belang. Beslismodellen kunnen daarbij behulpzaam zijn, maar bevatten diverse valkuilen.

Onafhankelijke nascholing in farmacotherapie dient te worden bevorderd. Voor een afgewogen voorschrijfbeleid heeft een arts voorts onafhankelijke informatiebronnen nodig, zoals het Farmaceutisch Kompas, de NHG-Standaarden en geneesmiddelenbulletins. Deze bronnen baseren hun plaatsbepalingen op oorspronkelijke publikaties in tijdschriften met ‘peer review’ en kijken bij voorkeur naar klinische eindpunten.

(met dank aan drs M.L. Bouvy voor het symposiumverslag en mevrouw W.K. Jonker voor de interviews)