Achtergrond. In 2003 en 2004 hebben de registratieautoriteiten in de VS en de EU gewaarschuwd voor een mogelijke associatie tussen het gebruik van antidepressiva en suïcidale gedachten en suïcidaal gedrag. Onderzoekers hebben gekeken of deze waarschuwingen aanleiding gaven tot een afname van het gebruik van antidepressiva bij kinderen en adolescenten.1 Ook onderzochten zij of er mogelijk sprake was van een toename van suïcides als gevolg van onbehandelde depressies.
Methode. Het percentage voorschriften voor selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s) voor kinderen en adolescenten (tot 19 jaar) in de VS en Nederland in de periode 2003 tot 2005 werd onderzocht, evenals het percentage suïcides van kinderen en adolescenten (tot en met 2004 in de VS en tot en met 2005 in Nederland). Met behulp van regressie-analyse werd de associatie bepaald tussen voorschrijfpercentages van antidepressiva en suïcidepercentages, aangepast voor leeftijd en geslacht, voor de periode voorafgaand aan de waarschuwingen en direct daarop volgend.
Resultaat. Het percentage voorschriften van antidepressiva aan jongeren (<20 jaar) nam in zowel de vs als nederland met circa 22% af nadat waarschuwingen bekend waren gemaakt. tussen 2003 en 2005 het percentage geslaagde su?cides toe van 34 naar 51, een niet-significante toename 49%. aantal was wel significant reciprook geassocieerd voorschriften ssri’s. bij jongeren 2004 1.737 tot 1.985 ruim 61 miljoen jongeren, significante (van 14%). dit sterkste sinds men 1979 systematisch gegevens ging verzamelen over su?cides.
Conclusie onderzoekers. Na waarschuwingen van de registratieautoriteiten in de VS en Nederland over een mogelijk suïciderisico bij gebruik van antidepressiva door kinderen en adolescenten, zijn zowel in de VS als in Nederland het aantal voorschriften voor SSRI’s aan kinderen en adolescenten afgenomen. Deze afname was bij hen geassocieerd met een toename van suïcidepercentages.
Ge-Bu Plaatsbepaling
De auteurs wijzen er op, zoals de titel van het artikel ook aangeeft, dat de uitkomsten van hun onderzoek een vroeg bewijs vormen voor het effect van de waarschuwingen van de registratieautoriteiten. Zij geven voorts aan dat de bevindingen als voorlopig moeten worden beschouwd. Indien de uitkomsten van hun onderzoek valide zouden zijn, dan is dit een bijzonder ernstige zaak. Aan kinderen en adolescenten met een depressieve stoornis zou ten onrechte medicatie zijn onthouden met als gevolg een verhoogd risico van suïcide en overlijden. De validiteit van de uitkomsten staat echter om meerdere redenen niet op voorhand vast. In de eerste plaats is dit onderzoek een observationeel onderzoek. Met dergelijk onderzoek kunnen geen causale relaties worden achterhaald, maar slechts associaties. De auteurs erkennen dit probleem en besteden dan ook bijna vier pagina’s van het artikel aan het aannemelijk maken van hun bevindingen. Causale relaties worden het beste benaderd door ze te onderzoeken in gerandomiseerd en bij voorkeur dubbelblind onderzoek, de gouden standaard voor het klinische geneesmiddelenonderzoek. Uit dergelijk onderzoek kwamen aanwijzingen dat er bij gebruik van SSRI’s door kinderen en adolescenten met depressieve stoornis een verhoogd risico van suïcidaliteit bestond (Gebu 2004; 38: 81-84). Patiënten met een verhoogd risico van suïcidaliteit werden overigens van dergelijke onderzoeken uitgesloten. De Britse, Amerikaanse en later ook de Nederlandse registratieautoriteiten reageerden hierop door respectievelijk SSRI’s bij kinderen te contra-indiceren, te adviseren SSRI’s niet meer voor te schrijven aan kinderen en adolescenten, en voorzichtig te zijn met deze middelen. De associatie die door de auteurs is gerapporteerd, kan ook door diverse andere oorzaken worden verklaard. Een toename van suïcidaliteit kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door onvoldoende behandeling met andere middelen of onvoldoende niet-medicamenteuze behandeling, onvoldoende diagnostiek, maatschappelijke of sociale ontwikkelingen of een toename in het gebruik van 'drugs'.
In de tweede plaats is de toename van het aantal suïcides in de VS significant, terwijl dat in Nederland niet het geval is. De absolute aantallen zijn klein en niet significant en bovendien is de doelgroep uitgebreider omdat in dit artikel onder jongeren personen jonger dan 20 jaar wordt verstaan. Het aantal voorschriften in Nederland wordt voorts niet vermeld in het artikel. In 2006 was het aantal suïcides 48 bij personen van 0-20 jaar in 2006, waarvan vier bij 10- tot 15-jarigen en 44 bij 15-tot 20-jarigen (zie www.cbs.nl). De gegevens tonen sterke schommelingen, zowel binnen subgroepen naar leeftijd en geslacht als tussen de onderzoeksjaren. In 2003 bijvoorbeeld waren er in de groep 10- tot 15-jarigen drie suïcides, in 2005 13 en in 2006 vier. Dit maakt de interpretatie moeilijk.
In de derde plaats valt op dat fabrikant Pfizer een deel van de onderzoekskosten heeft betaald. De 'conflicts of interest' zijn onvolledig ingevuld. De directeur van het Nederlandse instituut dat deelnam aan het onderzoek, heeft onderzoek uitgevoerd in opdracht van de farmaceutische industrie, maar heeft deze mogelijke belangenverstrengeling niet gemeld.
In drie andere artikelen, een 'editorial'2 en twee commentaren3 4, worden vraagtekens gezet bij dit onderzoek. Gegevens van 2005 uit de VS waren nog niet bekend en konden niet worden verwerkt en daarom is niet duidelijk of er in de VS sprake is van een trend. De toename van het aantal suïcides kan ook worden verklaard door de toename van het gebruik van antipsychotica.4 De interpretatie van gegevens over suïcidetrends is moeilijk en geeft al jaren aanleiding tot verwarring en polarisatie. Suïcides komen weinig voor en zijn unieke persoonlijke 'life events' waarvoor vele verklaringen mogelijk zijn.
Blijkbaar is er in de VS sprake van een afname van het aantal voorschriften voor antidepressiva aan kinderen en adolescenten en tevens een toename van het aantal suïcides, maar dit onderzoek toont nog niet aan dat er een causaal verband bestaat tussen beide fenomenen. Voor Nederland geldt bovendien dat de toename van het aantal suïcides niet significant was en dat de gegevens over 2006 duiden op een stabilisatie dan wel afname van het aantal suïcides ten opzichte van 2005.
Literatuurreferenties
1. Gibbons RD, et al. Early evidence on the effects of regulators’ suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 2007; 164: 1356-1363.
2. Leckman JF, et al. A developmental perspective on the controversy surrounding the use of SSRI’s to treat pediatric depression. Am J Psychiatry 2007; 164: 1304-1306.
3. Berenson A. Experts question study on youth suicide rates. The New York Times, 14 September 2007.
4. Vedantam S. Youth suicides increased as antidepressant use fell. Washington Post, 6 september 2007.
