Varenicline: risico op bepaalde cardiovasculaire bijwerkingen

De Amerikaanse registratieautoriteit Food and Drug Administration (FDA) heeft werkers in de gezondheidszorg en patiënten er op geattendeerd dat het gebruik van varenicline (Champix®), dat is geregistreerd als hulpmiddel bij het stoppen met roken, gepaard gaat met een gering verhoogd risico op bepaalde cardiovasculaire bijwerkingen bij patiënten die al cardiovasculaire aandoeningen hebben.1 Deze gegevens zullen in de Verenigde Staten worden toegevoegd aan de paragraaf Waarschuwingen en voorzorgen in de productinformatie van het middel.
De FDA baseert zich op de resultaten van een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij 714 rokers met cardiovasculaire aandoeningen die werden behandeld met varenicline of placebo.3 Ofschoon cardiovasculaire bijwerkingen weinig voorkwamen (7,1 bij varenicline en 5,7% bij placebo), kwamen bepaalde aandoeningen, zoals niet-fataal myocardinfarct (7 bij varenicline vs. 3 bij placebo), noodzaak voor coronaire revascularisatieprocedure (8 vs. 3) en een nieuwe diagnose perifeer vaatlijden (5 vs. 3) vaker voor bij personen die varenicline gebruikten dan bij placebo. De FDA geeft aan dat zij van de fabrikant verlangt dat deze een meta-analyse uitvoert van gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken waarin de cardiovasculaire veiligheid van varenicline wordt onderzocht.1
Inmiddels is er wel een meta-analyse gepubliceerd, maar deze is niet door de fabrikant uitgevoerd maar door onafhankelijke onderzoekers.4 Hierin werden de resultaten van 14 gerandomiseerde dubbelblinde en voor het grootste deel placebogecontroleerde onderzoeken met in totaal 8.219 rokende patiënten samengevat. Het betrof zowel patiënten met als zonder cardiovasculaire aandoeningen. Het primaire eindpunt bestond uit cardiovasculaire incidenten (ischemie, aritmie, hartfalen, plotse dood of cardiovasculair gerelateerd overlijden) en deze traden significant vaker op bij varenicline dan bij placebo (1,06 vs. 0,82%, odds ratio OR 1,72 [95%BI=1,09-2,71]). Er waren te weinig gegevens over het effect van varenicline op overlijden, zodat hierover geen verantwoorde uitspraak kon worden gedaan.4
In diverse ingezonden brieven en commentaren wordt gewezen op methodologische beperkingen van de meta-analyse.5-7 Deze zijn onder meer afkomstig van een medewerker en subsidieontvanger van de fabrikant.6 7 De auteurs rekenen met een deel van de commentaren af, wel geven zij aan dat het risico klein is. Uiteraard is nader onderzoek aangewezen, maar dat dient wel bij voorkeur door onafhankelijke onderzoekers te worden gedaan.6 
In het Geneesmiddelenbulletin is al diverse malen aandacht besteed aan de bijwerkingen van varenicline. In Gebu 2008; 42: 25 en Gebu 2011; 45: 55-56 zijn psychiatrische bijwerkingen, zoals suïcidale gedachten, suïcide, depressie, agitatie, angst, agressie en agressief of labiel gedrag, besproken. In Gebu 2008; 42: 78 zijn vermoedelijke bijwerkingen, zoals epileptische aanvallen, myocardinfarcten en visusproblemen, aan de orde gesteld. Ook zijn meldingen van verwondingen door (verkeers)ongelukken en valincidenten, hartritmestoornissen, tremoren, spasmen, (allergische) huidreacties en ernstige huidreacties, zoals het stevens-johnsonsyndroom, besproken.
Varenicline heeft in (een addendum op) de NHG-Standaard ’Stoppen met roken’ een vergelijkbare plaats gekregen als nortriptyline (Nortrilen ®) of bupropion (Wellbutrin®, Zyban®) als tweedekeuzemiddel na nicotinevervangende middelen.2 Varenicline is, evenals andere ‘stoppen-met-roken’-middelen niet meer opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingsysteem (GVS). Varenicline komt bij de meeste zorgverzekeraars pas voor vergoeding in aanmerking als andere nicotinevervangende middelen en ook bupropion niet effectief zijn gebleken of zijn gecontraïndiceerd.
Bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb zijn van varenicline tot medio september 2011 in totaal 11 meldingen geregistreerd die te maken hebben met het hart, waaronder myocardinfarct (1), hartfalen (1), hartkloppingen (8) en ritmestoornis (2) (zie www.lareb.nl).
Helaas is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar met betrekking tot de cardiovasculaire veiligheid van de beschikbare hulpmiddelen bij het stoppen met roken. Ook als het risico van varenicline klein zou blijken te zijn, dan nog is het een vermijdbaar risico. Ofschoon roken een onafhankelijke en belangrijke risicofactor is voor cardiovasculaire aandoeningen, is het thans bekende uitgebreide bijwerkingenspectrum van varenicline een reden om dit middel niet voor te schrijven.



1. Chantix (varenicline): Label Change - Risk of Certain Cardiovascular Adverse Events [document op het internet]. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Via: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm259469.htm.
2.
Wiersma Tj, et al. Addendum bij de NHG-Standaard Stoppen met roken. Huisarts Wet 2011; 54: 156-157.
3. Rigotti NA, et al. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease. Circulation 2010; 121: 221-229.
4. Singh S, et al. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; doi: 10.1503/cmaj.110218.
5. Varenicline: quantifying the risk [Letters]. CMAJ 2011; 183: 1404-1406.
6. Varenicline: cardiovascular safety [Letters]. CMAJ 2011; 183: 1407-1408.
7. Hays JT. Varenicline for smoking cessation: is it a heartbreaker? CMAJ 2011; 183: 1346-1347.

Auteurs

  • dr D. Bijl