Valsartan (Diovan®), angiotensine II-antagonist

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige producten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van maart 1997, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Valsartan
Diovan® (Ciba-Geigy BV)
Capsule 8O en 160 mg
angiotensine II-antagonist

Valsartan is na losartan (Gebu 1995; 29: 87) de tweede angiotensine II-antagonist. Beide blokkeren selectief de type 1-(AT1-)receptor en zijn geregistreerd voor de 'behandeling van essentiële hypertensie'.
De angiotensine II-antagonisten verschillen van de ACE-remmers doordat ze later ingrijpen in het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS). Ze veroorzaken geen remming van het enzym ACE, dat ook bradykinine afbreekt. De toegenomen bradykinineconcentratie die bij ACE-remmers ontstaat, zou gedeeltelijk verantwoordelijk kunnen zijn voor een aantal van hun bijwerkingen, zoals prikkelhoest en angio-oedeem. Overigens is van zowel valsartan als losartan het optreden van prikkelhoest en angio-oedeem gemeld. Verder is nog onduidelijk in hoeverre de bloeddrukverlagende werking van ACE-remmers is gebaseerd op de vermindering van de angiotensineproductie en in welke mate de toename van de bradykinineconcentratie hieraan bijdraagt.
Een ander verschilpunt is dat tijdens het gebruik van de angiotensine II-antagonisten de concentratie angiotensine II via een terugkoppelingsmechanisme drastisch stijgt, terwijl deze bij gebruik van een ACE-remmer is verlaagd. Theoretisch zou dat op de lange termijn voor extra (bij)werkingen kunnen zorgen doordat de AT2-receptor niet wordt geblokkeerd. Voor de AT2-receptor is echter tot nu toe geen rol vastgesteld en evenmin zijn er klinisch aanwijzingen voor extra (bij)werkingen.
Voor valsartan is net zo min een effectiviteit op harde eindpunten aangetoond als voor losartan. Alleen het effect op de bloeddruk is vastgesteld. Er zijn bij hypertensie slechts twee vergelijkende onderzoeken met valsartan gepubliceerd.1 2 In de eerste, acht weken durende, placebogecontroleerde vergelijking bij 348 patiënten, bleek valsartan 1 dd 80 mg de verhoogde bloeddruk even effectief te verlagen als enalapril 1 dd 20 mg.1 Bijwerkingen, met name hoofdpijn, kwamen in vergelijkbare mate voor: valsartan (15%), enalapril (13%), placebo (17%). Prikkelhoest werd met enalapril bij 4,3% en met valsartan bij 0,7% van de patiënten gemeld.1
In het tweede, 12 weken durende onderzoek bij 169 patiënten, bleek valsartan 1 dd 80 mg de verhoogde bloeddruk even effectief te verlagen als amlodipine 1 dd 5 mg.2
Volgens de fabrikant heeft valsartan een grotere selectiviteit voor de AT1-receptor dan losartan. Het belang hiervan voor de praktijk blijft echter onduidelijk. Bovendien ontbreekt direct vergelijkend onderzoek met losartan. Onderzoek bij de voor de ACE-remmers belangrijkste indicatie, namelijk hartfalen, is eveneens afwezig.
Zoals elk geneesmiddel dat inwerkt op het RAAS, mag valsartan niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt. Het is niet bekend of het middel wordt uitgescheiden in de moedermelk. Het is eveneens nog onvoldoende duidelijk wat het belang is van de verschillen tussen de angiotensine II-antagonisten en de ACE-remmers met het oog op de interacties met andere geneesmiddelen.

Plaatsbepaling

Valsartan is na losartan de tweede angiotensine II-antagonist. Omdat onderling vergelijkend onderzoek ontbreekt, kan over mogelijke verschillen niets worden opgemerkt. In één onderzoek verlaagde valsartan de bloeddruk even effectief als enalapril, terwijl er minder prikkelhoest optrad. Over de effectiviteit op harde eindpunten bij hypertensie en de werkzaamheid bij hartfalen is niets bekend. Losartan en valsartan hebben een plaats bij hypertensie indien daarbij een indicatie bestaat voor een ACE-remmer, maar wanneer deze vanwege prikkelhoest niet goed wordt verdragen.


<hr />


1. Holwerda NJ et al. J Hypertens 1996; 14: 1147-1150.
2. Corea L et al. Clin Pharmacol Ther 1996; 60: 341-346.