Valpreventie met vitamine D-suppletie: een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken

Achtergrond. Vitamine D bestaat uit een groep chemisch verwante stoffen die alle een steroïdskelet hebben. Vitamine D₁ is een combinatie van D-vitaminen. Daarnaast worden onderscheiden vitamine D₂ (ergocalciferol) en vitamine D₃ (colecalciferol), dat in de huid wordt gevormd onder invloed van ultraviolette (UV)-straling. Uit colecalciferol wordt uiteindelijk na vorming van 25-hydroxyvitamine D₃ 1,25-dihydroxyvitamine D₃ (calcitriol) gevormd. Dihydrotachysterol, alfacalcidol en paricalcitol zijn synthetische derivaten van vitamine D. Alfacalcidol (1α-hydroxycolecalciferol) en calcitriol zijn actieve metabolieten van vitamine D₃.
Vitamine D is onder meer nodig voor de opname van calcium uit de darm. Er is veel onderzoek verricht naar de relatie tussen vitamine D-suppletie, al of niet in combinatie met calcium, en fractuurrisico. Recent is er meer belangstelling voor de relatie tussen vitamine D en spierfunctie. Gepostuleerd wordt dat suppletie van vitamine D de spierkracht kan versterken, waardoor het risico op vallen en niet-vertebrale fracturen vermindert. Elk jaar valt één op de drie 65-plussers minstens een keer en 9% van deze valpartijen leidt tot een bezoek aan een spoedeisende hulp en 5-6% resulteert in een fractuur.1 Valpreventie is mede vanwege de vergrijzing een belangrijk aandachtspunt in de gezondheidszorg.

Methode. In de literatuur werden onderzoeken gezocht naar de werkzaamheid van suppletie van vitamine D₂ en D₃ of actieve vitamine D-metabolieten bij valpreventie en werden onderzoeken van aanvaardbare methodologische kwaliteit geselecteerd. Alleen gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken bij ouderen (65-plussers) die een omschreven orale dosis vitamine D₂ of D₃ of een actieve metaboliet (1α-hydroxyvitamine D₃ of 1,25-dihydroxyvitamine D₃) ontvingen en die een voldoende gespecificeerd meetinstrument voor het vallen gebruikten, werden opgenomen in de meta-analyse.2 3

Resultaat. Acht gerandomiseerde onderzoeken met in totaal 2.426 patiënten beantwoordden aan de insluitcriteria van de onderzoekers. 81% van de deelnemers was vrouw en de gemiddelde leeftijd was ongeveer 80 jaar. De gezondheid van alle deelnemers was stabiel en zij leefden zelfstandig of in een verpleeghuis. Vitamine D₂ of D₃ werd gedoseerd in een dagelijkse dosis van 200 tot 1.000 IE.
Vanwege statistische heterogeniteit werden de doses vitamine D₂ en D₃ in twee groepen verdeeld (700-1.000 IE/dag vs. 200-600 IE/dag), evenals de bereikte 25-hydroxyvitamine D3-concentratie (<60 nmol>3 per dag verminderde het risico op vallen bij ouderen met 19% (relatief risico RR 0,81 [95%BI=0,71-0,92]), terwijl een serumconcentratie van 25-hydroxyvitamine D₃ ≥60 nmol/l resulteerde in een afname van vallen met 23% (RR 0,77 [0,65-0,90]). Vitamine D2 resulteerde in een RR van 0,88 (0,77-1,00) en vitamine D₃ in een RR van 0,74 (0,58-0,93). Vallen werd niet-significant verminderd met lage doses vitamine D₂ of D₃ of bij bereikte 25-hydroxyvitamine D₃ concentratie <60 nmol>2 of D₃ plus calcium vergeleken met placebo liet in één onderzoek een vermindering van het RR met 19% zien.
Het belangrijkste effect van vitamine D₂ of D₃ in vergelijking met de controlebehandeling (vitamine D₂ of D₃ vergeleken met placebo, of vitamine D₂ of D₃ plus calcium (CAD®, Calci Chew D₃®) vergeleken met alleen calcium), werd onderzocht in zes onderzoeken. Het RR op vallen werd in deze zes onderzoeken verminderd met 23% (RR 0,77 [0,65-0,92]).
Twee andere gerandomiseerde onderzoeken met actieve vitamine D-metabolieten beantwoordden aan de criteria van de onderzoekers: deze verminderden in vergelijking met placebo het risico op vallen met 22% (RR 0,78 [0,64-0,94]). Het betrof twee onderzoeken met 624 deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar, van wie 70% vrouw. In beide onderzoeken hadden patiënten in de behandelde groep meer kans op hypercalciëmie (tot 3 mmol/l) dan de personen in de controlegroep. De incidentie van hypercalciëmie was twee keer zo frequent in de behandelde groep als in de placebogroep in één onderzoek (12% vs. 6%).

Conclusie onderzoekers. Een dosis van 700-1.000 IE extra vitamine D₂ verminderde de frequentie van vallen met 19% en met 26% bij suppletie van vitamine D₃. Vitamine D₂ of D₃ vermindert de frequentie van vallen waarschijnlijk niet met doses lager dan 700 IE. Suppletie van actieve metabolieten van vitamine D blijkt niet werkzamer bij valpreventie dan 700-1.000 IE vitamine D₂ of D₃.

Plaatsbepaling

Bij ouderen met risicofactoren voor vitamine D-tekort, zoals niet in de buitenlucht komen, een donkere huidskleur (die beschermt tegen ultraviolette straling), verblijf in verpleeg- of verzorgingshuis, kan suppletie van vitamine D worden overwogen. Dit kan leiden tot de bepaling van de vitamine D-concentratie of suppletie van vitamine D in voldoende dosis. Op grond van eenzelfde werkzaamheid, lagere incidentie aan bijwerkingen en lagere kosten, verdient vitamine D₂ of D₃ de voorkeur boven vitamine D-metabolieten. Het geven van calcitriol kan gevaarlijk zijn, omdat dan de actieve metaboliet wordt gegeven. Het geven van de actieve metaboliet is alleen nodig bij patiënten met nierinsufficiëntie, omdat bij hen het omzettingsmechanisme is gestoord. De onderzoekers noemen als bijwerkingen van alfacalcidol en calcitriol hypercalciëmie, maar niet maagdarmklachten en nierstenen.
In de richtlijn van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO) ‘Preventie van valincidenten bij ouderen’ uit 2004, is verduidelijking aangewezen ten aanzien van vitamine D en calcium bij preventie. Daarbij wordt alleen bij ouderen die niet in de buitenlucht komen vitamine D aangeraden en wel in de (te lage) hoeveelheid van 400 IE.