Valkuilen bij medicatiegebruik door ouderen


Terug naar boven

Farmacotherapie bij ouderen vereist speciale kennis en aandacht, aangezien reacties op geneesmiddelen veranderen met het ouder worden. Zo treden er farmacokinetische en farmacodynamische veranderingen op, waardoor het aanpassen van de dosis noodzakelijk kan zijn. Ook wordt de zelfstandige inname van voorgeschreven medicatie bemoeilijkt, door het achteruitgaan van allerlei lichaamsfuncties zoals gezichtsvermogen, geheugen en mobiliteit. Voorts zijn bij ouderen vaak verschillende aandoeningen tegelijk aanwezig, waardoor het veelvuldig voorkomt dat zij meerdere geneesmiddelen gebruiken. Van polyfarmacie wordt gesproken indien twee of meer geneesmiddelen worden gebruikt.1 Hierbij is het risico van bijwerkingen door interacties verhoogd. Bij ouderen kunnen deze zich bovendien op een andere wijze presenteren dan bij jongeren.

In dit blad is ruim 10 jaar geleden aandacht besteed aan de algemene farmacologische principes bij ouderen (Gebu 1989; 23: 17-21). In de afgelopen jaren zijn diverse (inter)nationale rapporten uitgebracht over geneesmiddelen bij ouderen.2 3

In dit artikel wordt achtereenvolgens aandacht besteed aan het optreden van bijwerkingen van geneesmiddelen bij ouderen, de oorzaken hiervan, zoals de farmacokinetische en farmacodynamische veranderingen als gevolg van het ouder worden en polyfarmacie. Tot slot zullen strategieën worden besproken om polyfarmacie te reduceren.

 


Terug naar boven

Uit enkele Nederlandse en buitenlandse onderzoeken komt naar voren dat circa 15% van de ziekenhuisopnamen van ouderen in verband wordt gebracht met ernstige geneesmiddelenbijwerkingen. Het betreft met name gastro-intestinale bloedingen en vallen.4-6 Bijwerkingen ontstaan vooral bij het gebruik van meer dan twee middelen.6 In een onderzoek in Nederland werd het geneesmiddelengebruik van een serie van 105 opgenomen patiënten van 65 jaar en ouder onderzocht. Bij 63 patiënten (60%) ontstonden tijdens de opname bijwerkingen, vooral door het gebruik van antibiotica.5 In een ander onderzoek in een Nederlands ziekenhuis werden gedurende drie maanden alle opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder onderzocht. Bij 44 (= 42%) van de 102 patiënten werd een bijwerking geconstateerd. Bij 25 patiënten (24%) was deze weliswaar ernstig, maar gaf geen aanleiding tot sterfte.6 7 Tevens kwam naar voren dat oudere patiënten vaak goed kunnen vaststellen of hun klachten het gevolg zijn van het gebruik van de voorgeschreven geneesmiddelen (sensitiviteit 70%, specificiteit 85%).8

Het is echter niet altijd gemakkelijk vast te stellen of een klacht of verschijnsel daadwerkelijk berust op een bijwerking. Bij geriatrische patiënten kan de presentatie van ziekten, maar ook die van bijwerkingen, anders of vaag zijn. Het verschijnsel kan ten onrechte aan het ouder worden zelf worden toegeschreven of aan een bestaande aandoening. Belangrijke factoren voor het vaststellen van een bijwerking zijn de tijdsrelatie tussen het starten van het geneesmiddel en het optreden van de verschijnselen, het als bijwerking bekend zijn van het verschijnsel, het verdwijnen hiervan na staken van het geneesmiddel en het opnieuw optreden na hervatten van de medicatie.9 

De verhoogde incidentie van bijwerkingen bij ouderen kan enerzijds berusten op veranderingen in farmacokinetiek of -dynamiek als gevolg van het ouder worden, en anderzijds op geneesmiddeleninteracties door het gelijktijdig gebruik van twee of meer verschillende geneesmiddelen (polyfarmacie). Vaak spelen beide factoren een rol.

In de praktijk kan het moeilijk zijn om eenduidig vast te stellen of een bijwerking het gevolg is van een geneesmiddeleninteractie. In het onderstaande kader wordt daarvan een voorbeeld gegeven.

 


Terug naar boven

Als een middel aan bestaande medicatie wordt toegevoegd en de patiënt meldt vervolgens een bijwerking, dan dient ook aan de mogelijkheid van een interactie te worden gedacht. Voorbeeld: een patiënt gaf aan dat er sinds het gebruik van fluvoxamine een hinderlijke speekselvloed optrad. Bij navraag bleek fluvoxamine te zijn toegevoegd aan clozapinemedicatie. Speekselvloed is een bekende bijwerking van clozapine; de clozapineconcentratie wordt verhoogd door fluvoxamine. De gemelde bijwerking is hier dus duidelijk het gevolg van een interactie.

 


Terug naar boven

Algemeen
Kennis van de farmacokinetische eigenschappen van een geneesmiddel draagt bij aan de beslissing om bij ouderen te starten met een lagere, een gelijkwaardige of juist een hogere dosis (bijv. furosemide bij vermindering van de nierfunctie) in vergelijking met de gebruikelijke dosering bij volwassenen. De afgelopen jaren is er in toenemende mate aandacht voor de veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek van geneesmiddelen ten gevolge van het ouder worden. Van vrijwel alle nieuw te registreren middelen worden tegenwoordig farmacokinetische onderzoeken bij mensen ouder dan 60 jaar verricht. Het is van belang dat deze onderzoeken ook bij 75-plussers worden verricht, aangezien er aanwijzingen zijn dat farmacokinetische veranderingen pas boven deze leeftijd klinisch relevant worden.10

De farmacokinetische en farmacodynamische veranderingen onder invloed van veroudering die in deze paragraaf worden besproken, betreffen het gebruik van één geneesmiddel. In de volgende paragraaf, polyfarmacie, komen de risico's bij het gebruik van twee of meer verschillende geneesmiddelen aan de orde.

Farmacokinetische veranderingen
De farmacokinetische veranderingen bij het ouder worden zijn weergegeven in tabel 1.

Tab. 1 Farmacokinetische veranderingen bij veroudering

factor verandering klinisch effect voorbeelden
absorptie < zuurgraad van de maag;
< oppervlak dunne darm 
geen
geen 
'first pass' -effect < leverdoor-
bloeding
< activiteit van bepaalde cyto-
chroom P-450-enzym-
systeem (± 30%) 
> biologische beschikbaarheid van middelen met een groot 'first pass'-effect  nitraten,
calcium-
antagonisten,
metoclo-
pramide
*,
labetalol,
opiaten* 
verdeling > vetgehalte;
< lichaams-
water met < spiermassa 
> uitsch. halveringstijd lipofiele stoffen;
> plasma-
concentratie hydrofiele stoffen;
lagere oplaaddosis nodig ( ± 50%) 
diazepam*,
flurazepam;
ethanol
digoxine 
biotrans- formatie < fase 1-reacties door < cytochroom P-450-enzym-
activiteit 
> uitsch. halveringstijd van middelen die fase 1-reacties ondergaan  diazepam,
flurazepam,
carbamazepine,
sulfonylureumder,
theofylline*,
tricyclische antidepressiva 
eliminatie < nierdoor-
bloeding
< glomerulaire filtratie ( ± 50%)
> uitsch. halveringstijd van renaal geklaarde middelen  digoxine*,
amino-
glycosiden*
,
lithium*,
actieve
metaboliet
morfine 

*: van de vetgedrukte middelen is de klinische relevantie aangetoond

Absorptie
Van de meeste geneesmiddelen wordt aangenomen dat de mate en snelheid van absorptie bij ouderen niet belangrijk verschilt van die bij jongeren. Hier is echter weinig onderzoek naar verricht. Een recent onderzoek toonde een normale maagontlediging bij ouderen.11 De absorptie vindt hoofdzakelijk in de dunne darm plaats. Van slechts enkele middelen is de invloed van de leeftijd op de absorptie onderzocht: xylose, digoxine en ciprofloxacine.12-14 Alleen van dit laatste middel is aangetoond dat de absorptie toeneemt met het ouder worden. De klinische relevantie van veranderingen in absorptie met het ouder worden is dus zeer beperkt: het is niet nodig de dosis van geneesmiddelen hiervoor aan te passen. Motiliteitsbevorderende middelen, anticholinergica en antacida kunnen de absorptie van geneesmiddelen beinvloeden, maar dit is geen leeftijdsafhankelijk effect.

'First pass'-effect
Er zijn geneesmiddelen die na orale inname in versterkte mate bij de eerste passage van de lever worden gemetaboliseerd. Dit first pass-effect is afhankelijk van de leverdoorbloeding. Zowel de totale als de functionele leverdoorbloeding is bij ouderen, en met name bij mensen boven 75 jaar, afgenomen.15 Ook de activiteit van de cytochroom P-450 (CYP) -enzymen neemt af met het stijgen van de leeftijd.16 Hierdoor neemt bij geneesmiddelen met een groot first pass-effect de biologische beschikbaarheid bij ouderen toe. In deze situatie, zoals bijvoorbeeld bij opiaten en metoclopramide, is het raadzaam een lage dosering aan ouderen voor te schrijven.

Verdeling
De verdeling van geneesmiddelen over de verschillende lichaamscompartimenten kan zijn gewijzigd door een afname van de spiermassa en een toename van de hoeveelheid vet.17 Hierdoor neemt het schijnbare verdelingsvolume van lipofiele farmaca toe en van hydrofiele farmaca af. Het gevolg is dat lipofiele farmaca bij ouderen langer in het lichaam aanwezig zijn en een lagere plasmaconcentratie bereiken en dat hydrofiele juist een hogere plasmaconcentratie bereiken. Van het lipofiele diazepam bijvoorbeeld, stijgt het verdelingsvolume van 0,5 l/kg op 20-jarige leeftijd tot 2 l/kg op 80-jarige leeftijd.18 Voorts treedt bij ouderen een daling van de plasma-albumineconcentratie op, hetgeen vaker een gevolg is van ziekteprocessen dan van veroudering op zich. Ook de mate van de eiwitbinding is op hogere leeftijd verminderd. Hierdoor kan er een toename ontstaan van de hoeveelheid vrije, niet aan eiwit gebonden, fractie van het geneesmiddel. Dit mechanisme is vermoedelijk alleen van belang voor middelen met een klein verdelingsvolume en een hoge mate van eiwitbinding. Voorbeelden van stoffen met een hoge mate van eiwitbinding zijn cumarinederivaten, sulfonylureumderivaten, diazepam en NSAID's. Voor de praktijk betekent dit dat men bij het combineren van een behandeling met cumarinederivaten en sulfonylureumderivaten in het begin frequenter de stollingstijd respectievelijk de bloedglucoseconcentratie zal moeten controleren.

Biotransformatie
Het proces waarbij stoffen in de lever hydrofiel worden gemaakt om met de urine te kunnen worden uitgescheiden, de zogenoemde biotransformatie, verloopt in een tweetal opeenvolgende fasen. In fase 1 worden, grotendeels via het CYP-enzymsysteem, stoffen afgebroken door oxidatie, alkylering, reductie en/of hydrolyse. Hierdoor ontstaan polaire groepen. In fase 2 wordt door conjugatie een koppeling tot stand gebracht met een lichaamseigen stof, bijvoorbeeld glucuronzuur, glycine of sulfaat. Voor veel stoffen geldt dat de omzetting in fase 1 bepalend is voor de snelheid van eliminatie. Deze omzetting is afgenomen met het ouder worden, waarschijnlijk door een combinatie van verminderde leverdoorbloeding, levergrootte en metabole capaciteit van het CYP-enzymsysteem.19 20 Er zijn aanwijzingen dat de metabole capaciteit van bijvoorbeeld het CYP-1A2 sneller achteruitgaat dan die van het CYP-2D6.10 21

Bij sommige stoffen, bijvoorbeeld kortwerkende benzodiazepinen, zijn in het molecuul polaire groepen aanwezig waardoor fase 2-reacties rechtstreeks plaatsvinden. Fase 2-reacties worden niet beïnvloed door het verouderingsproces. Wel zijn er aanwijzingen dat bij personen met een gering adaptatievermogen ('frailty') fase 2-reacties gestoord kunnen verlopen.22 23

Eliminatie
De nierfunctie neemt doorgaans met het stijgen van de leeftijd af. Hierdoor neemt de eliminatie af van geneesmiddelen die grotendeels door de nieren worden uitgescheiden. Door afname van de spiermassa op hogere leeftijd is het serumcreatinine geen goede afspiegeling van de nierfunctie. Bij bedlegerige patiënten neemt de waarde van het serumcreatinine, als afspiegeling van de nierfunctie, nog verder af. Met behulp van formules en nomogrammen kan de creatinineklaring toch vrij betrouwbaar van het serumcreatinine worden afgeleid (zie figuren 1 en 2; ontleend aan het Farmacotherapeutisch Kompas 1999, pag. 45).24-27


Fig. 2 Schatting van de creatinineklaring aan de hand van serumcreatinine via formule volgens Cockroft en Gault

CIcreat

     (140 – leeftijd) x gewicht     
0,815 x serumcreatinine

ml/min

leeftijd in jaren, gewicht in kg, serumcreatinine in micromol/l;
bij vrouwen de uitkomst vermenigvuldigen met factor 0,85

Farmacodynamische veranderingen.
De farmacodynamiek beschrijft de farmacologische werking van een geneesmiddel. De belangrijkste farmacodynamische veranderingen bij het ouder worden betreffen veranderingen van de receptorfunctie van het eindorgaan door een veranderd receptoraantal, een veranderde receptoraffiniteit en een veranderde celrespons.

Speciaal voor stoffen met effecten op het centrale zenuwstelsel, zoals antidepressiva en antipsychotica, bestaat op oudere leeftijd, meestal na het 75e levensjaar, een hogere gevoeligheid. Andere voorbeelden zijn digoxine, cumarinen, heparine en benzodiazepinen. De orgaansystemen die het meest kwetsbaar zijn, zijn het centrale zenuwstelsel, het cardiale en pulmonale systeem en het skeletspierstelsel. Bij gebruik van geneesmiddelen treden er, door de verhoogde kwetsbaarheid van deze systemen en door het verminderde vermogen tot aanpassing, eerder problemen op, zoals sufheid, verwardheidsreacties, een droge mond en vallen door orthostatische hypotensie.

Daartegenover staat dat men moet waken voor onderbehandeling. Omdat organen ongevoeliger kunnen worden voor de effecten van medicatie, kan ten gevolge hiervan juist een hogere dosis dan gebruikelijk nodig zijn.

Praktische consequenties
Het is vaak niet goed uit te maken of de veranderde gevoeligheid voor geneesmiddelen wordt veroorzaakt door de fysiologische veroudering en/of door pathofysiologische processen. Voor het instellen van een juiste farmacotherapie maakt dat overigens weinig uit. Omdat het niet te voorspellen is hoe een oudere patiënt op medicatie reageert, zal men niet anders kunnen dan met een lage dosering van een geneesmiddel te starten, en bij uitblijven van het gewenste effect en van onacceptabele bijwerkingen de dosis in kleine stapjes te verhogen. Een voorbeeld van een geneesmiddelengroep met kans op een verminderde respons op oudere leeftijd zijn ß-blokkers.

Geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte. Voor middelen met een smalle therapeutische breedte geldt dat hun serumconcentratie slechts binnen nauwe grenzen mag variëren. Kleine wijzigingen in de serumconcentratie van deze middelen kunnen leiden tot toxische effecten. Dergelijke kleine concentratieveranderingen kunnen tot stand komen door een verandering van farmacokinetische of farmaco- dynamische processen onder invloed van veroudering of geneesmiddeleninteracties (zie volgende paragraaf).

Dosisaanpassing ten gevolge van farmacokinetische en -dynamische veranderingen is vooral van belang voor geneesmiddelen met een smalle farmacotherapeutische breedte. Deze zijn samengevat in tabel 2. Voor de middelen in deze tabel geldt dat men met een lagere dosering start en deze geleidelijk verhoogt tot een effectieve dosis.

Tab. 2 Geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte

Groepen geneesmiddelen
aminoglycosiden anti-epileptica antipsychotica
cumarinederivaten digitalispreparaten tricyclische antidepressiva
opiaten anti-Parkinsonmiddelen
Afzonderlijke geneesmiddelen
kinidine, lithium, procaïnamide, theofylline, verapamil, vancomycine

 


Terug naar boven

Definitie
Er zijn vele definities van polyfarmacie, zoals het gebruik van één onnodig geneesmiddel,28 het voorschrijven of gebruik van meer geneesmiddelen dan geïndiceerd,29 het gelijktijdig gebruik van meer dan vijf middelen30 of het gelijktijdig gebruik van verschillende voorgeschreven geneesmiddelen en zelfmedicatie, met name door oudere patiënten met chronische ziekten31.

In dit artikel wordt onder polyfarmacie verstaan het gelijktijdig gebruik van twee of meer voorgeschreven geneesmiddelen.1 In deze definitie is geen leeftijdscriterium opgenomen: polyfarmacie kan dus op elke leeftijd voorkomen. In Nederland dragen vooral hartfalen, boezemfibrilleren, diabetes mellitus, cerebrovasculaire ziekten en COPD in belangrijke mate bij aan het voorkomen van polyfarmacie bij ouderen.32 33

Geneesmiddelengebruik bij ouderen
Het gemiddelde geneesmiddelengebruik door ouderen is mede afhankelijk van de ernst van en het aantal aandoeningen. In de huisartsenpraktijk komt bij 35% van de patiënten polyfarmacie voor, met een gemiddeld chronisch gebruik van 1,4 ± 1,8 middelen.34 In een onderzoek door apotheken in zes middelgrote steden in Nederland werden de medicatiegeschiedenissen van thuiswonende ouderen op één tijdstip onderzocht.35 Meer dan 15% van de personen van 65-75 jaar gebruikte meer dan vier geneesmiddelen. Voor personen ouder dan 74 jaar was dit zelfs bijna 30%.35 Het gemiddelde geneesmiddelengebruik van bewoners van verzorgingshuizen en verpleeghuizen ligt tussen 2,5 en 5 verschillende geneesmiddelen per persoon per dag.36-38 Op afdelingen geriatrie was het gemiddelde aantal geneesmiddelen bij opname 2,6-3,7 en bij ontslag 2,1-3,8.39-41

Over- en onderbehandeling
De term polyfarmacie heeft een negatieve betekenis gekregen omdat door polyfarmacie het risico van het optreden van bijwerkingen van geneesmiddelen toeneemt, bijwerkingen sneller kunnen ontstaan door interacties op farmacokinetisch en/of farmacodynamisch gebied en de therapietrouw bij gelijktijdig gebruik van verschillende middelen moeilijker valt te realiseren (Gebu 1997; 31: 87-94). Polyfarmacie is echter vaak geïndiceerd. Geneesmiddelen worden in principe voorgeschreven om de kwaliteit van leven te verbeteren of de levensduur te verlengen. In een aantal gevallen is de toepassing van geneesmiddelen bovendien aantoonbaar goedkoper en eenvoudiger te realiseren in vergelijking met andere interventies.

Bij de farmacotherapie moet zowel voor onder- als overbehandeling worden gewaakt. Polyfarmacie kan gerechtvaardigd en geïndiceerd zijn en kan, mits met kennis van zaken voorgeschreven, veilig zijn.42 Bij een patiënt met bijvoorbeeld hartfalen en COPD kan het gerechtvaardigd en geïndiceerd zijn om tenminste 5 middelen voor te schrijven: een diureticum, een ACE-remmer, digoxine, ipratropium en salbutamol. Een patiënt met diabetes, hypertensie en hyperlipidemie krijgt ook al gauw meer dan 4 verschillende geneesmiddelen per dag voorgeschreven.

De negatieve betekenis die aan het begrip polyfarmacie kleeft, kan onderbehandeling in de hand werken. Onderbehandeling van ouderen is gerapporteerd voor de behandeling van kanker, van pijn ten gevolge van metastasen, van het acute myocardinfarct en voor de behandeling van depressie.43-48

Leeftijd hoeft op zichzelf geen argument zijn om therapie achterwege te laten. De therapiekeuze dient te worden bepaald door de prognose van de patiënt, comorbiditeit en te verwachten bijwerkingen.49 

Risico's van polyfarmacie
Polyfarmacie leidt doorgaans tot een toename van interacties en bijwerkingen. Bij polyfarmacie bestaat er, ongeacht de leeftijd, een risico van interacties (Gebu 1997; 31 : 87-94). Geneesmiddeleninteracties kunnen van farmacokinetische of van farmacodynamische aard zijn. Voorbeelden van farmacokinetische interacties betreffen de stimulatie van de CYP-enzymactiviteit (inductie), of juist de remming ervan, waardoor het geneesmiddel (substraat) dat door het desbetreffende CYP-enzymsysteem wordt geklaard, respectievelijk meer of minder snel wordt gemetaboliseerd. In tabel 3 worden voorbeelden genoemd van geneesmiddelen met invloed op het CYP-enzymsysteem.20 50

Tab. 3 Voorbeelden van invloed van geneesmiddelen op het cytochroom P-450 (CYP) -enzymsysteem. De inhibitor remt en de inductor stimuleert de metabolisering van het substraat20 50

CYP-familie Substraat Inhibitor Inductor
1A2 clozapine cimetidine carbamazepine
theofylline ciprofloxacine fenobarbital
fluvoxamine fenytoïne
(potent) rifampicine
roken
2C9 tolbutamide amiodaron carbamazepine
fenytoïne cimetidine fenobarbital
warfarine fluconazol fenytoïne
(mogelijk ook acenocoumarol miconazol (potent) rifampicine
en fenprocoumon) fluvoxamine
2C19 diazepam co-trimoxazol carbamazepine
fluvoxamine fenobarbital
fluoxetine fenytoïne
rifampicine
2D6 Tricycl. antidepressiva
Antipsychotica, m.n.: fluoxetine (potent)
haloperidol paroxetine (potent)
perfenazine kinidine (potent)
zuclopentixol sertraline
thioridazine terbinafine
metoprolol
propranolol
3A4 Calciumantagonisten itraconazol (potent) carbamazepine
carbamazepine ketoconazol (potent) fenobarbital
cisapride* erytromycine fenytoïne
ciclosporine claritromycine rifampicine
ergotamine* miconazol
midazolam grapefruitsap (potent)
pimozide nefazodon
terfenadine* diltiazem
simvastatine verapamil

*: bij de gemerkte interacties kunnen zeer ernstige problemen optreden bij combinatie met matige tot sterke remmers van CYP-3A4 (met cisapride en terfenadine kans op ventrikelaritmie, bij ergotamine kans op extreme perifere vasoconstrictie)

Een voorbeeld van een farmacodynamische geneesmiddeleninteractie betreft de toename van de toxiciteit van digoxine bij hypokalimie ten gevolge van het gelijktijdig gebruik van een thiazidediureticum. In de vorige paragraaf is aangegeven dat veroudering gepaard kan gaan met veranderingen in de kinetiek en dynamiek van geneesmiddelen. Zowel veroudering als geneesmiddeleninteracties hebben dus ieder hun eigen invloed op de farmacokinetiek en farmacodynamiek. Indien deze beide invloeden tegelijkertijd van kracht zijn, zoals in het geval van polyfarmacie bij ouderen, zullen de effecten ervan uiteraard sterker zijn. Op grond hiervan leidt polyfarmacie bij ouderen vaker tot bijwerkingen. Dit betreft dan vooral de bijwerkingen van geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte aangezien kleine veranderingen in de kinetiek of dynamiek van die specifieke middelen al snel tot toxiciteit kan leiden (zie tabel 2).

 


Terug naar boven

Er zijn een aantal gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken verricht naar methoden om de omvang en de risico’s van polyfarmacie te reduceren. In de meeste onderzoeken bestond de interventie uit advies van een apotheker aan voorschrijvende artsen om de medicatie te staken, te wijzigen, de dosis aan te passen of het doseerschema te vereenvoudigen.51-54 Deze bij klinische en poliklinische patiënten uitgevoerde onderzoeken toonden een positief resultaat van de interventie op het verminderen van polyfarmacie, op bijwerkingen en op kosten. In sommige gevallen werden adviezen niet opgevolgd. Hiervoor waren zowel factoren bij de arts (het niet willen veranderen van een prescriptie van een collega) als bij de patiënt (niet accepteren van een wijziging) verantwoordelijk. Voorts is gebleken dat het geven van halfjaarlijkse prescriptiecijfers aan huisartsen geen effect had op hun voorschrijfgedrag.55 Dit kan echter te wijten zijn aan het feit dat geen onderscheid werd gemaakt tussen herhaalvoorschriften van een specialist en medicatie van de huisarts.

In een gerandomiseerd onderzoek bij 436 ouderen in de VS werd onder meer het effect van een interventie door een multidisciplinair team, van onder meer specialisten en apothekers, vergeleken met de gebruikelijke patiëntenzorg op het geneesmiddelengebruik.56 patiënten in de interventiegroep ontvingen significant minder geneesmiddelen (5,3 vs. 5,9) en minder inadequate medicatie (20% vs. 37%) dan patiënten die de gebruikelijke zorg ontvingen. De effecten van het geven van adviezen door apothekers aan oudere patiënten of het opstellen van criteria voor correct voorschrijfgedrag is alleen in niet-gecontroleerd onderzoek onderzocht.

Recent werd een overzicht gepubliceerd van, in totaal 79, onderzoeken naar de effectiviteit van interventies ter verbetering van het voorschrijfgedrag van artsen.57 De interventies betroffen met name verspreiding van voorlichtingsmateriaal, onderlinge toetsing en terugkoppeling, conferenties en combinaties van deze interventies. Bij gemiddeld 51% van deze interventies werd een gunstig resultaat bereikt. Interventies waarbij de patiënt was betrokken, behaalden een gunstig resultaat in 63% van de gevallen. Dit laatste betrof echter een relatief gering aantal van acht onderzoeken. Opgemerkt moet worden dat de onderzoeken zich niet speciaal richtten op ouderen. Onderlinge toetsing en terugkoppeling van het voorschrijfgedrag was in 52% van de 33 onderzoeken effectief. Verspreiding van voorlichtingsmateriaal alléén was het minst effectief.57 In een systematisch literatuuroverzicht naar de effectiviteit van onderlinge toetsing en terugkoppeling is gevonden dat dit met name zinvol is met betrekking tot het voorschrijfgedrag.58

Stoppen met geneesmiddelen
Het is zinvol om regelmatig met de patiënt te bespreken of met bepaalde middelen kan worden gestopt. Met name geldt dit voor nieuwe geneesmiddelen, waarbij men met de patiënt kan afspreken dat deze maar voor een bepaalde periode worden voorgeschreven en dan gestaakt. In dit verband kan het ook zinvol zijn om de indicatie van bepaalde middelen kritisch te bezien (zie kader). Zo kan men bijvoorbeeld op het spoor komen dat bepaalde middelen werden voorgeschreven om de bijwerkingen van een ander middel te couperen.

Praktische adviezen
Aan het einde van het artikel worden praktische adviezen gegeven voor medicatiegebruik bij ouderen.

 



Terug naar boven

Farmacotherapie bij ouderen vereist speciale kennis omdat farmacologische reacties veranderen met het ouder worden.

Farmacokinetische veranderingen als gevolg van het ouder worden zijn nog onvoldoende onderzocht. Wel zijn er aanwijzingen dat deze veranderingen pas boven de leeftijd van 75 jaar klinisch relevant worden. In de absorptiefase zijn met het ouder worden geen klinisch relevante veranderingen te verwachten. Van middelen die een sterk 'first pass'-effect hebben, zoals metoclopramide en opiaten, wordt aangeraden een lage dosis voor te schrijven. Door afname van de spiermassa en de relatieve toename van de hoeveelheid vet, neemt het verdelingsvolume van lipofiele geneesmiddelen toe, met als gevolg dat lipofiele farmaca bij ouderen langer in het lichaam aanwezig zijn, terwijl hydrofiele farmaca een hogere plasmaconcentratie bereiken. De mate van de eiwitbinding neemt eveneens af. De biotransformatie van geneesmiddelen is in het algemeen vertraagd met het ouder worden. Door de afname van de nierfunctie met het stijgen van de leeftijd, neemt de uitscheidingshalveringstijd van geneesmiddelen die door de nieren worden uitgescheiden toe, en neemt de eliminatie af.

Farmacodynamische veranderingen zijn vooral het gevolg van door ziekte teweeggebrachte veranderingen in organen, verminderde reservecapaciteit en veranderingen van de receptorfunctie van eindorganen. Omdat het niet voorspelbaar is hoe een oudere patiënt op medicatie reageert, zal met een lage dosering van een geneesmiddel moeten worden gestart.

Bij de behandeling van ouderen moet worden gewaakt voor zowel onder- als overbehandeling. Polyfarmacie kan worden omschreven als het gelijktijdig gebruik van twee of meer verschillende geneesmiddelen. Polyfarmacie kan nodig en gerechtvaardigd zijn, op voorwaarde dat de geneesmiddelen met kennis van zaken worden voorgeschreven. Het risico van interacties en bijwerkingen neemt toe met het gebruik van meerdere middelen.

Er zijn verschillende strategieën ontwikkeld om polyfarmacie bij ouderen te reduceren. Het doel moet niet het verminderen van polyfarmacie op zich zijn, maar het bereiken dat geïndiceerde middelen in de juiste dosis worden voorgeschreven aan oudere patiënten. De werkboeken 'Polyfarmacie bij ouderen', ontwikkeld door de Stichting Doelmatige Geneesmiddelenvoorziening, kunnen hierbij bruikbaar zijn. 

PRAKTISCHE ADVIEZEN VOOR MEDICATIEGEBRUIK BIJ OUDEREN

1. PAS OP VOOR ONDERBEHANDELING 
Combinatietherapie kan nodig zijn. Bij goed voorschrijven hoeft dat geen problemen op te leveren. 
De ziektepresentatie bij ouderen is vaak anders. Let op symptoomarmoede en symptoomverandering, schrijf klachten nooit toe aan het ouder worden.

2. PAS OP VOOR OVERBEHANDELING 
Stop eens met een middel en evalueer het effect daarvan. Diuretica kunnen vaak worden gestaakt zonder dat hypertensie of klachten van hartfalen terugkeren. Controle van het gewicht is wel nodig. Spreek bij het voorschrijven van benzodiazepinen van tevoren een termijn van voorschrijven met de patiënt af, als ware het een antibioticumkuur. Schrijf deze niet langer dan voor twee weken voor.

3. WEET WANNEER DE DOSERING MOET WORDEN AANGEPAST 
Het zijn vooral de middelen met een smalle farmacotherapeutische breedte, die ernstige bijwerkingen veroorzaken (tabel 2).

4. WEET HOE DE DOSERING MOET WORDEN AANGEPAST 
Bij voornamelijk renaal geklaarde middelen, zoals de meeste ACE-remmers, atenolol, allopurinol, digoxine en lithium kan de nierfunctie met behulp van het nomogram van Siersbaek-Nielsen of de formule van Cockcroft en Gault worden bepaald en de dosis aan de hand daarvan worden aangepast (zie figuren 1 en 2).

5. KEN DE BELANGRIJKSTE BIJWERKINGEN 
Werk met een klein geneesmiddelenpakket waarmee u zich vertrouwd maakt. Denk bij een verandering van gedrag, incontinentie, duizeligheid en vallen aan bijwerking van geneesmiddelen als oorzaak.

6. WEET WANNEER EEN INTERACTIE VALT TE VERWACHTEN 
Wees bedacht op interacties, met name bij toevoegen van een middel aan een middel met een smalle farmacotherapeutische breedte (tabel 2). Ook bij middelen met een grotere therapeutische breedte moet men zich bij interacties bewust zijn van het feit dat juist ouderen sneller de nadelige gevolgen van farmacokinetische veranderingen kunnen ondervinden. Let op interacties door inductie of inhibitie van het CYP-enzymsysteem (tabel 3).

7. BEVORDER THERAPIETROUW 
Vraag of de patiënt moeite heeft om medicijnen uit de verpakking te halen en of de patiënt de medicatie goed kan wegslikken, inhaleren of druppelen. De patiënt dient de indicatie te kennen: bespreek dit met hem/haar. Probeer een eenvoudig schema van medicatie-inname op te stellen, samen met de patiënt en/of de verzorging. 
Schrijf bij voorkeur geen halve of kwart tabletten voor; overleg met de apotheker of deze tabletten in capsules kunnen worden verwerkt. 
Gebruik hulpmiddelen om de medicatie in te nemen zoals een medicatiedoos en een medicijnenkaart.

8. BEKIJK HET GENEESMIDDELENREGIME PERIODIEK 
Schrijf niet automatisch een herhalingsrecept. Laat de patiënt eens alle medicatie naar het spreekuur meenemen. Sorteer het samen met de patiënt of verzorgende op 'onmisbaar - nuttig - dubieus'. Besef het 'number needed to treat' (NNT) van vele secundaire preventieve therapieën en daarmee het bescheiden belang. 
Vraagt u zich ook bij chronische medicatie af of deze nog nodig is. 
Let op als uw patiënt wordt opgenomen in verzorgingstehuis/verpleeghuis of ziekenhuis. Hij/zij krijgt dan echt alle voorgeschreven medicamenten voorgezet. 
Overleg met collega's over de noodzaak van door hen aan de patiënt voorgeschreven medicatie. 
Geef informatie over zelfzorgmiddelen.

PRAKTISCHE ADVIEZEN VOOR MEDICATIEGEBRUIK BIJ OUDEREN

1. PAS OP VOOR ONDERBEHANDELING 
Combinatietherapie kan nodig zijn. Bij goed voorschrijven hoeft dat geen problemen op te leveren. 
De ziektepresentatie bij ouderen is vaak anders. Let op symptoomarmoede en symptoomverandering, schrijf klachten nooit toe aan het ouder worden.

2. PAS OP VOOR OVERBEHANDELING 
Stop eens met een middel en evalueer het effect daarvan. Diuretica kunnen vaak worden gestaakt zonder dat hypertensie of klachten van hartfalen terugkeren. Controle van het gewicht is wel nodig. Spreek bij het voorschrijven van benzodiazepinen van tevoren een termijn van voorschrijven met de patiënt af, als ware het een antibioticumkuur. Schrijf deze niet langer dan voor twee weken voor.

3. WEET WANNEER DE DOSERING MOET WORDEN AANGEPAST 
Het zijn vooral de middelen met een smalle farmacotherapeutische breedte, die ernstige bijwerkingen veroorzaken (tabel 2).

4. WEET HOE DE DOSERING MOET WORDEN AANGEPAST 
Bij voornamelijk renaal geklaarde middelen, zoals de meeste ACE-remmers, atenolol, allopurinol, digoxine en lithium kan de nierfunctie met behulp van het nomogram van Siersbaek-Nielsen of de formule van Cockcroft en Gault worden bepaald en de dosis aan de hand daarvan worden aangepast (zie figuren 1 en 2).

5. KEN DE BELANGRIJKSTE BIJWERKINGEN 
Werk met een klein geneesmiddelenpakket waarmee u zich vertrouwd maakt. Denk bij een verandering van gedrag, incontinentie, duizeligheid en vallen aan bijwerking van geneesmiddelen als oorzaak.

6. WEET WANNEER EEN INTERACTIE VALT TE VERWACHTEN 
Wees bedacht op interacties, met name bij toevoegen van een middel aan een middel met een smalle farmacotherapeutische breedte (tabel 2). Ook bij middelen met een grotere therapeutische breedte moet men zich bij interacties bewust zijn van het feit dat juist ouderen sneller de nadelige gevolgen van farmacokinetische veranderingen kunnen ondervinden. Let op interacties door inductie of inhibitie van het CYP-enzymsysteem (tabel 3).

7. BEVORDER THERAPIETROUW 
Vraag of de patiënt moeite heeft om medicijnen uit de verpakking te halen en of de patiënt de medicatie goed kan wegslikken, inhaleren of druppelen. De patiënt dient de indicatie te kennen: bespreek dit met hem/haar. Probeer een eenvoudig schema van medicatie-inname op te stellen, samen met de patiënt en/of de verzorging. 
Schrijf bij voorkeur geen halve of kwart tabletten voor; overleg met de apotheker of deze tabletten in capsules kunnen worden verwerkt. 
Gebruik hulpmiddelen om de medicatie in te nemen zoals een medicatiedoos en een medicijnenkaart.

8. BEKIJK HET GENEESMIDDELENREGIME PERIODIEK 
Schrijf niet automatisch een herhalingsrecept. Laat de patiënt eens alle medicatie naar het spreekuur meenemen. Sorteer het samen met de patiënt of verzorgende op 'onmisbaar - nuttig - dubieus'. Besef het 'number needed to treat' (NNT) van vele secundaire preventieve therapieën en daarmee het bescheiden belang. 
Vraagt u zich ook bij chronische medicatie af of deze nog nodig is. 
Let op als uw patiënt wordt opgenomen in verzorgingstehuis/verpleeghuis of ziekenhuis. Hij/zij krijgt dan echt alle voorgeschreven medicamenten voorgezet. 
Overleg met collega's over de noodzaak van door hen aan de patiënt voorgeschreven medicatie. 
Geef informatie over zelfzorgmiddelen.

Stofnaam Merknaam®
acenocoumarol merkloos, div. fabr., Sintrom
allopurinol merkloos div. fabr., Apurin, Zyloric
amiodaron merkloos, div. fabr., Cordarone
atenolol merkloos, div. fabr., Tenormin
carbamazepine merkloos, div. fabr., Carbymal, Tegretol
ciclosporine Neoral, Sandimmune
cimetidine merkloos, div. fabr., Tagamet
ciprofloxacine Ciproxin
cisapride Prepulsid
claritromycine Klacid
clozapine merkloos, div. fabr., Leponex
co-trimoxazol merkloos, div. fabr., Bactrimel, Eusaprim, Lidatrim, Sulfotrim
diazepam merkloos, div. fabr., Stesolid, Valium
digoxine merkloos, div. fabr., Lanoxin
diltiazem merkloos, div. fabr., Diloc, Surazem, Tiadil, Tildiem
erytromycine merkloos, div. fabr., Eryc, Erythrocine
fenobarbital merkloos, div. fabr.
fenprocoumon merkloos, div. fabr., Marcoumar
fenylefrine merkloos, div. fabr., Boradrine, Visadron
fenytoïne merkloos, div. fabr., Diphantoïne-Z
fluconazol Diflucan
fluoxetine Prozac
flurazepam merkloos, div. fabr., Dalmadorm
fluvoxamine merkloos, div. fabr., Fevarin
furosemide merkloos, div. fabr., Fusid, Lasiletten, Lasix
haloperidol merkloos, div. fabr., Haldol
heparine Heparine Leo
ipratropium Atrovent
itraconazol Trisporal
ketoconazol merkloos, div. fabr., Nizoral
kinidine merkloos, div. fabr., Cardioquin, Kinidine Durettes
labetalol merkloos, div. fabr., Trandate
lactulose merkloos, div. fabr., Duphalac, Legendal
lithium merkloos, div. fabr., Camcolit, Lithium FNA, Priadel
metoclopramide merkloos, div. fabr., Primperan
metoprolol merkloos, div. fabr., Lopresor, Selokeen
miconazol merkloos, div. fabr., Daktarin, Gyno-Daktarin
midazolam merkloos, div. fabr., Dormicum
morfine merkloos, div. fabr., Kaponal, morfinedrank FNA, morfinezetpillen FNA, MS Contin,
Noceptin, Sevredol, Skenan SR
nefazodon Dutonin
paroxetine Seroxat
perfenazine merkloos, div. fabr., Trilafon
pimozide Orap
procaÔnamide Pronestyl
propranolol merkloos, div. fabr., Inderal
rifampicine Rifadin, Rimactan
salbutamol merkloos, div. fabr., Airomir, Ventolin
sertraline Zoloft
simvastatine Bozara, Zocor
terbinafine Lamisil
terfenadine merkloos, div. fabr., Triludan
theofylline merkloos, div. fabr., Euphylong, theofyllinedrank FNA, theofyllineklysma FNA, Theolair, Theolin
thioridazine Melleretten, Melleril
timolol merkloos, div. fabr., Loptomit, Timo-COMOD, Timoptol
tolbutamide merkloos, div. fabr., Rastinon
vancomycine Vancocin
verapamil merkloos, div. fabr., Geangin, Isoptin
zuclopentixol Cisordinol



  1. Veehof LJ. Polypharmacy in the elderly [proefschrift]. Groningen: Regenboog, 1999. 
  2. Gezondheidsraad: Commissie Gerontofarmacotherapie. Geneesmiddelen en ouderen. Den Haag: Gezondheidsraad, 1994; publicatie nr 1994/29. 
  3. The Royal College of Physicians of London. Medication for older people. London: 1997. 
  4. Hekster YA, Lau HS, Leufkens HG, Bakker A, Gribnau FW. Geneesmiddelengebruik bij ouderen in relatie tot ziekenhuisopname. Pharm Weekbl 1993; 128: 1501-1505. 
  5. Kraaij DJ van, Haagsma CJ, Go IH, Gribnau FW. Drug use and adverse drug reactions in 105 elderly patients admitted to a general medical ward. Neth J Med 1994; 44: 166-173. 
  6. Mannesse CK, Derkx FH, Ridder MA de, Man in `t Veld AJ, Cammen TJ van der. Adverse drug reactions in elderly patients as contributing factor for hospital admission: cross sectional study. BMJ 1997; 315: 1057-1058. 
  7. Mannesse CK, Derkx FH, Ridder MA de, Man in `t Veld AJ, Cammen TJ van der. Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patiënts. Age Ageing 2000; 29: 35-39. 
  8. Mannesse CK, Derkx FH, Ridder MA de, Man in `t Veld AJ, Cammen TJ van der. Do older hospital patients recognize adverse drug reactions? Age Ageing 2000; 29: 79-81. 
  9. Meyboom RH, Hekster YA, Egberts AC, Gribnau FW, Edwards IR. Causal or casual? The role of causality assessment in pharmacovigilance. Drug Saf 1997; 17: 374-389. 
  10. Touw DJ. Metabolisme van clomipramine. Pharm Weekbl 1992; 127: 1068-1074. 
  11. Gainsborough N, Maskrey VL, Nelson ML, Keating J, Sherwood SH, Jackson SH, et al. The association of age with gastric emptying. Age Ageing 1993; 22: 37-40. 
  12. Arora S, Kassarjian Z, Kransinski SD, Croffey B, Kaplan MM, Russell RM. Effect of age on tests of intestinal and hepatic function in healthy humans. Gastroenterology 1989; 96: 1560-1565. 
  13. Cusack B, Kelly J, O'Malley K, Noel J, Lavan J, Horgan J. Digoxin in the elderly: pharmacokinetic consequences of old age. Clin Pharmacol Ther 1979; 25: 772-776. 
  14. Ljungberg B, Nilsson-Ehle I. Pharmacokinetics of ciprofloxacin in the elderly: increased oral bioavailability and reduced renal clearance. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8: 515-520. 
  15. Zoli M, Magalotti D, Bianchi G, Gueli C, Orlandini C, Grimaldi M, et al. Total and functional hepatic blood flow decrease in parallel with ageing. Age Ageing 1999; 28: 29-33. 
  16. Sotaniemi EA, Arranto AJ, Pelkonen O, Pasanen M. Age and cytochrome P450-linked drug metabolism in humans: an analysis of 226 subjects with equal histopathologic conditions. Clin Pharmacol Ther 1997; 61: 331-339. 
  17. Kinirons MT, Wood AJ. Pharmacokinetics. In: George CF, Woodhouse KW, Denham MJ, MacLennan (eds.). Drug therapy in old age. Chichester: John Wiley, 1998. 
  18. Klotz U, Avant GR, Hoyumpa A, Schenker S, Wilkinson GR. The effects of age and liver disease on the disposition and elimination of diazepam in adult man. J Clin Invest 1975; 55: 347-359. 
  19. Woodhouse KW, James OF. Hepatic drug metabolism and ageing. Br Med Bull 1990; 46: 22-35. 
  20. Touw DJ, Breimer DD. Het cytochroom P450-enzymsysteem. Een familie met acties, reacties en interacties. Pharm Weekbl 1997; 132: 948-963 en 996-1009. 
  21. Touw DJ. Metabolisme van clozapine. Pharm Weekbl 1995; 130: 256-262. 
  22. Wynne HA, Cope LH, Herd B, Rawlins MD, James OF, Woodhouse KW. The association of age and frailty with paracetamol conjugation in man. Age Ageing 1990; 19: 419-424. 
  23. Wynne HA, Yelland C, Cope LH, Boddy A, Woodhouse KW, Bateman DN. The association of age and frailty with the pharmacokinetics and pharmacodynamics of metoclopramide. Age Ageing 1993; 22: 354-359. 
  24. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16: 31-41. 
  25. Siersbaek-Nielsen K, Hansen JM, Kampmann J, Kristensen M. Rapid evaluation of creatinine clearance. Lancet 1971; I: 1133-1134. 
  26. Jansen PA. Farmacotherapie bij ouderen. Bijblijven 1995; 11: 54-62. 
  27. Kuy A van der (red). Farmacotherapeutisch Kompas. Geneesmiddelen bij ouderen. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1999: 43-46. 
  28. Beers MH, Ouslander JG. Risk factors in geriatric drug prescribing. A practical guide to avoiding problems. Drugs 1989; 37: 105-112. 
  29. Montamat SC, Cusack B. Overcoming problems with polypharmacy and drug misuse in the elderly. Clin Geriatr Med 1992; 8: 143-158. 
  30. Kruse W, Rampmaier J, Frauenrath-Volkers C, Volkert D, Wankmuller I, Micol W, et al. Drug-prescribing patterns in old age. A study of the impact of hospitalization on drug prescriptions and follow-up survey in patients 75 years and older. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41: 441-447. 
  31. Healthy People 2000: national health promotion and disease prevention objectives. Washington: Dept of Health and Human Services publication 1990; No. 91-50212: 67. 
  32. GIPeilingen 1997. Kengetallen farmaceutische hulp. Amstelveen: Ziekenfondsraad/Geneesmiddelen Informatie Project (GIP), 1998. 
  33. Veehof LJ, Schuling J. Polyfarmacie bij ouderen met chronische ziekten: tegenstrijdige belangen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 177-179. 
  34. Veehof LJ, Stewart R, Haaijer-Ruskamp FM, Meyboom-de Jong B. Chronische polyfarmacie bij eenderde van de ouderen in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 93-97. 
  35. Herings RM, Heerdink ER, Bakker A. Ouderen en gecombineerd gebruik van geneesmiddelen. Pharm Weekbl 1993; 128: 1498-1500. 
  36. Meyboom-de Jong B, Ende J van der, Dijkema J. Prescription for the elderly patient by the general practitioner. Allgemeinmedizin 1989; 18: 74-78. 
  37. Zuylen C van, Oostendorp FM, Beusekom BR van, Cools HJ, Bolk JH, Ligthart GJ. Toenemend geneesmiddelengebruik in het verpleeghuis. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 1692-1695. 
  38. Koopmans RT, Vaan HH de, Hoogen HJ van den, Gribnau FW, Hekster YA, Weel C van. Afname van geneesmiddelengebruik na opname in een psychogeriatrisch verpleeghuis. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137: 1049-1054. 
  39. Haagsma CJ, Gribnau FW, Bruyns E. De invloed van opname op de geriatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis op het geneesmiddelengebruik van bejaarden. Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133: 2341-2344. 
  40. Olde Rikkert MG, Brouwer E, Thijssen C, Ruijter GN de. Polyfarmacie bij patiënten op een GAAZ. Tijdschr Gerontol Geriatr 1990; 21: 51-59. 
  41. Jansen PA, Sival RC, Nieuwkerk JF van, Klaverwijden B. Het geneesmiddelengebruik bij opname en ontslag op een afdeling geriatrie van een psychiatrisch ziekenhuis. Tijdschr Gerontol Geriatr 1994; 25: 139-144. 
  42. Schmader K, Hanlon JT, Weinberger M, Landsman PB, Samsa GP, Lewis I, et al. Appropriateness of medication prescribing in ambulatory elderly patients. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 1241-1247. 
  43. Turner NJ, Haward RA, Mulley GP, Selby PJ. Cancer in old age-- is it inadequately investigated and treated? BMJ 1999; 319: 309-312. 
  44. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA, et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med 1994; 330: 592-596. 
  45. Mclaughlin TJ, Soumerai SB, Willison DJ, Gurwitz JH, Borbas C, Guadagnoli E, et al. Adherence to national guidelines for drug treatment of suspected acute myocardial infarction: evidence for undertreatment in women and the elderly. Arch Intern Med 1996; 156: 799-805. 
  46. Soumerai SB, McLaughlin TJ, Spiegelman D, Hertzmark E, Thibault G, Goldman L. Adverse outcomes of underuse of beta-blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction. JAMA 1997; 277: 115-121. 
  47. Barakat K, Wilkinson P, Deaner A, Fluck D, Ranjadayalan K, Timmis A. How should age affect management of acute myocardial infarction? A prospective cohort study. Lancet 1999; 353: 955-959. 
  48. Heston LL, Garrard J, Makris L, Kane RL, Cooper S, Dunham T, et al. Inadequate treatment of depressed nursing home elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 1117-1122. 
  49. Gollub SB. Is intensive drug therapy appropriate for older patients? Lancet 1999; 353: 940-941. 
  50. Michalets EL. Update: clinically significant cytochrome P-450 drug interactions. Pharmacotherapy 1998; 18: 84-112. 
  51. Hanlon JT, Weinberger M, Samsa GP, Schmader KE, Uttech KM, Lewis IK, et al. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. Am J Med 1996; 100: 428-437. 
  52. Hanlon JT, Landsman PB, Cowan K, Schmader KE, Weinberger M, Uttech KM. Physician agreement with pharmacist-suggested drug therapy changes for elderly outpatients. Am J Health Syst Pharm 1996; 53: 2735-2737. 
  53. Kroenke K, Pinholt EM. Reducing polypharmacy in the elderly. A controlled trial of physician feedback. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 31-36. 
  54. Lipton HL, Bero LA, Bird JA, McPhee SJ. The impact of clinical pharmacists' consultations on physicians' geriatric drug prescribing. A randomized controlled trial. Med Care 1992; 30: 646-658. 
  55. O'Connell DL, Henry D, Tomlins R. Randomised controlled trial of effect of feedback on general practitioners' prescribing in Australia. BMJ 1999; 318: 507-511. 
  56. Owens NJ, Sherburne NJ, Silliman RA, Fretwell MD. The Senior Care Study. The optimal use of medications in acutely ill older patients. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 1082-1087. 
  57. Gill PS, Makela M, Vermeulen KM, Freemantle N, Ryan G, Bond C, et al. Changing doctor prescribing behaviour. Pharm World Sci 1999; 21: 158-167. 
  58. O'Brien TMA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. The Cochrane Library on CD-ROM. Oxford: Update Software Ltd, 1999, updated quarterly, issue 3. ISSN 1464 -780X. 
  59. Knippers EWA, Meindersma J. Door extra aandacht minder polyfarmacie bij ouderen. Med Cont 1999; 54: 722-724. 
  60. Zijlstra IF. De regionaal klinisch farmacoloog. Farmacotherapie overleg met huisarts en apotheker [proefschrift]. Meppel: Krips Repro, 1991. 
  61. Jansen PA, Bruijns E, Cammen T van der. Kenmerken van geriatrische patiënten en indicaties voor consultatie van de klinische geriatrie. Geriatrie Informatorium 1998; A1006-1-A1006-3.  

Auteurs

  • dr P.A.F. Jansen