Vaginale infecties: II. Behandeling van bacteriële vaginose, vaginale candidiasis en trichomoniasis


Onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie.

In dit tweede artikel over vaginale infecties worden de behandeling van bacteriële vaginose, vaginale candidiasis en vaginale trichomoniasis besproken. Deze aandoeningen die veelal asymptomatisch verlopen, komen veelvuldig voor in de Nederlandse huisartsenpraktijk, met name bij jonge vrouwen. De behandeling beoogt de klachten op te heffen (Gebu 2011; 45: 61-66).


In Gebu 2011; 45: 49-55 is het eerste van twee artikelen over de behandeling van vaginale klachten, namelijk seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s), gepubliceerd. In dit tweede artikel komt de behandeling van bacteriële vaginose, vaginale candidiasis en vaginale trichomoniasis, aandoeningen die zich hoofdzakelijk beperken tot het vaginaslijmvlies, aan bod. Achtereenvolgens komen aan de orde de epidemiologie, de pathofysiologie, het klinische beeld en de diagnose. Vervolgens worden de behandelingen van deze aandoeningen besproken. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.


De meest voorkomende vaginale infectie is vaginale candidiasis. Gebaseerd op gegevens van 104 Nederlandse huisartsenpraktijken bleek dat de incidentie hiervan 14,5 per 1.000 vrouwen bedroeg in 2001.1 De incidentie was het hoogste bij vrouwen van 15 tot 25 jaar, namelijk 27,8 per 1.000 vrouwen per jaar. De incidentie van trichomoniasis was in datzelfde jaar 0,4 per 1.000 vrouwen per jaar en was het hoogste bij vrouwen van 15 tot 25 jaar en vrouwen van 25 tot 45 jaar (beide 0,5 per 1.000 vrouwen per jaar). Van bacteriële vaginose zijn geen exacte gegevens bekend, omdat deze worden geregistreerd met de diagnosen vaginitis en vulvitis, waarvan de incidentie 7,4 per 1.000 vrouwen per jaar bedroeg. Jaarlijks werden deze aandoeningen het vaakst gediagnosticeerd bij vrouwen van 25 tot 45 jaar (12 per 1.000 per jaar).1


Bacteriële vaginose wordt gekenmerkt door een verstoring van de vaginale flora met een overmatige aanwezigheid van bacteriën, zoals Gardnerella vaginalis en Mycoplasma hominis, ten koste van de normaal aanwezige lactobacillen. Hierdoor stijgt de vaginale pH. Er zijn geen lokale of algemene symptomen van infectie.2 3
De diagnose kan worden gesteld op basis van de Amsel-criteria4 waarbij minstens drie van de volgende vier criteria aanwezig dienen te zijn: een niet-brokkelige vaginale afscheiding, een pH van de afscheiding >4,5, een positieve aminetest (een test om een aminegeur aan te tonen) en de aanwezigheid van ’clue’-cellen (vaginale epitheelcellen bedekt met bacteriën die zichtbaar zijn in een preparaat van de vaginale afscheiding in een fysiologische zoutoplossing). In laboratoria wordt vaak de Nugent-score gebruikt om de mate van verstoring van de vaginale flora aan te geven. De score (schaal 0-10) wordt vastgesteld op basis van de geschatte hoeveelheid bacteriën in een grampreparaat, waarbij een score van zeven of hoger de diagnose bevestigt.5 De aandoening verloopt vaak asymptomatisch2 3 6 en vrouwen zonder klachten hoeven niet te worden behandeld (Gebu 1998; 32: 1-8).
Een bacteriële vaginose tijdens de zwangerschap bleek in een meta-analyse van 13 onderzoeken (n=14.740) te zijn geassocieerd met een verhoogd risico op vroeggeboorte (<37 wk.) (odds ratio or 2,19 [95%bi=1,54-3,12]).7
Vaginale candidiasis
wordt veroorzaakt door de gist Candida albicans. Een infectie wordt gekenmerkt door jeuk, irritatie en een vaginawand met een witte brokkelige niet-geurende afscheiding. Bij lichamelijk onderzoek wordt tevens een rode vulva gezien. De infectie kan ook asymptomatisch verlopen2 en een behandeling is alleen noodzakelijk als de patiënt klachten heeft (Gebu 1998; 32: 1-8).
De diagnose wordt gesteld door het microscopisch aantonen van de gist in de vaginale afscheiding. Tevens kan gebruik worden gemaakt van een kweek.2
Trichomoniasis
wordt veroorzaakt door het geflagelleerde protozoön Trichomonas vaginalis en veroorzaakt een infectie van de vaginawand en het deel van de cervix dat in de vagina zichtbaar is. Dit protozoön wordt met name overgedragen via seksueel contact.
Hoewel een infectie vaak asymptomatisch verloopt, zijn tekenen ervan onder meer een toegenomen geelgroene afscheiding, een onaangename geur, jeuk, een rode vaginawand en dysurie. De diagnose kan worden gesteld met microscopisch onderzoek van de vaginale afscheiding in een fysiologische zoutoplossing, een kweek of een polymerasekettingreactie (PCR).2 3


Algemeen. Voor de behandeling van bacteriële vaginose is in Nederland alleen metronidazol oraal geregistreerd. Clindamycine is lokaal als vaginaalcrème (FNA-preparaat) beschikbaar bij deze indicatie, maar is hiervoor niet geregistreerd. Het doel van de behandeling is het opheffen van de klachten.
Werkzaamheid. Hier worden alleen gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken besproken of meta-analysen van gerandomiseerde onderzoeken bij respectievelijk niet-zwangere en zwangere vrouwen. In Gebu 1998; 32: 1-8 werd aangegeven dat metronidazol oraal het eerstekeuzemiddel is en dat lokale behandeling met clindamycine een goed alternatief is.
Behandeling van niet-zwangere vrouwen. 24 gerandomiseerde onderzoeken, waarvan 12 dubbelblind waren uitgevoerd, met in totaal 4.422 niet-zwangere vrouwen zijn samengevat in een meta-analyse die verscheen in de Cochrane-bibliotheek.8 Onderzoeken werden uitgesloten als er geen gebruik werd gemaakt van de Amsel-criteria of Nugent-score. De resultaten toonden dat de kans dat de behandeling niet werkzaam was, significant lager was bij metronidazol (vaginaalgel 0,75%, of vaginaaltablet 100-500 mg) dan bij placebo (relatief risico RR 0,59 [95%BI=0,44-0,79]) (4 ond., 191 pat.).8 Een RR <1 betekent dat de behandeling beschermt tegen onwerkzaamheid en dus werkzamer is. in vier onderzoeken bij 285 patiënten bleek clindamycinevaginaalcrème (0,1-2%) was dan placebo (rr op een niet-werkzame 0,19 [0,09-0,41] absolute risico reductie arr 0,46, number needed to treat nnt 2). In zes onderzoeken (1.189 vrouwen) werden lokale en orale toepassing van clindamycine en metronidazol vergeleken en samengevat. Na drie tot vier weken en na vier weken verschilde het percentage patiënten dat was genezen niet-significant (resp. 91 en 91,9%, en 84,8 en 84,3%).8 Doordat in de meta-analyse onderzoeken met verschillende doseringen en toedieningsvormen zijn samengevat, is onduidelijk hoe betrouwbaar de uitkomsten zijn. In drie van deze onderzoeken werd clindamycinevaginaalcrème vergeleken met oraal metronidazol (2 dd 500 mg ged. 7 dg.) en was de werkzaamheid vergelijkbaar.9-11 In Gebu 1998; 32: 1-8 werd gesteld dat de verschillende doseringen metronidazol, gedurende vijf of zeven dagen, of een dosering van 2 g ineens of 2 g op twee achtereenvolgende dagen gegeven even werkzaam waren. Dit advies was gebaseerd op een meta-analyse uit 1992 waarin ook onderzoeken waren ingesloten die geen gebruik maakten van de Amsel-criteria of Nugent-score om bacteriële vaginose te diagnosticeren.12 Deze onderzoeken zijn in de bovenstaande meta-analyse uitgesloten.8
In een literatuuroverzicht uit de Cochrane-bibliotheek werd geconludeerd dat er onvoldoende bewijs bestaat dat probiotica werkzaam zijn bij de behandeling van bacteriële vaginose.13 Dit werd gebaseerd op vier gerandomiseerde onderzoeken, waarvan slechts één dubbelblind was uitgevoerd. Ofschoon in dit gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek (n=125) de toevoeging van een oraal probioticum aan metronidazol de werkzaamheid significant verbeterde (genezing na 30 dg. 88 vs. 40%), moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Na randomisatie vielen 16 van de 65 patiënten (25%) uit in de groep die zowel metronidazol als een probioticum kreeg, en drie van de 60 (5%) in de metronidazolgroep. De onderzoekers analyseerden de resultaten op basis van het per-protocolprincipe, waardoor een overschatting van het effect aannemelijk is.13
Behandeling van zwangere vrouwen.
De resultaten van een meta-analyse uit 2003 met 10 onderzoeken bij circa 4.000 zwangeren met bacteriële vaginose, zowel met als zonder historie van vroeggeboorte, toonden geen significante risicovermindering van vroeggeboorte na behandeling met clindamycinenevaginaalcrème of oraal metronidazol.14
In 2007 is een meta-analyse gepubliceerd waarin de werkzaamheid van antibiotica (m.n. clindamycine en metronidazol, beide oraal en lokaal) bij bacteriële vaginose bij zwangeren is onderzocht.15 14 gerandomiseerde onderzoeken, waarin behandeling met een antibioticum werd vergeleken met placebo, of waarin twee antibiotica werden vergeleken, werden ingesloten. In één ingesloten 15e onderzoek werd geen controlegroep gebruikt. Als de resultaten van tien onderzoeken met 4.357 zwangeren werden samengevat, bleek behandeling met een antibioticum werkzamer dan placebo (OR op een niet-werkzame behandeling 0,14 [0,08-0,25]). Dit gold ook voor oraal (OR 0,15 [0,13-0,17]) (7 ond., 3.244 pat.) en vaginaal toegediende antibiotica versus placebo (OR 0,27 [0,21-0,35]) (3 ond., 1.113 pat.). Behandeling met antibiotica voorkwam vroeggeboorte (<37 wk.) niet.15

Bacteriële vaginose is geassocieerd met een verhoogd risico op vroeggeboorte bij zwangeren, maar behandeling voorkomt dit niet.

Bijwerkingen. In de productinformatie van clindamycine staat vermeld dat orale toepassing met name gastro-intestinale bijwerkingen en overgevoeligheidsreacties geeft.16 Een ernstige bijwerking is pseudomembraneuze colitis (0,01-10%).16 Bij vaginale toepassing zijn irritatie van de vulva en vaginale candidiasis gemeld. Oraal toegediend metronidazol geeft met name aanleiding tot metaalsmaak en misselijkheid. Bij lokale behandeling kan metronidazol vulvovaginale irritatie veroorzaken.17 In vier onderzoeken bij 927 patiënten werd lokaal toegediend clindamycine vergeleken met oraal toegediend metronidazol, maar er werd geen significant verschil gevonden in bijwerkingen.8
Interacties.
Proteaseremmers kunnen de plasmaconcentratie van oraal clindamycine en metronidazol verhogen.18 19 Oraal metronidazol remt het metabolisme van cumarinederivaten, maar bij een éénmalige dosering is dit niet klinisch relevant. De combinatie van oraal metronidazol en alcohol kan aanleiding geven tot disulfiramachtige verschijnselen, zoals misselijkheid en braken. Oraal metronidazol kan de plasmaconcentratie van lithium verhogen.18 19
Contra-indicaties.
Bij gebruik van oraal clindamycine is voorzichtigheid geboden bij colitis in de anamnese en bij leverfunctiestoornis.18 19 Oraal metronidazol is gecontraïndiceerd bij bloedbeeldafwijkingen, neurologische of psychiatrische afwijkingen (bv. hallucinaties, verwardheid) en porfyrie in de anamnese. Voorzichtigheid is geboden bij ernstige leverfunctiestoornissen.18 19
Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding.
Oraal en lokaal clindamycine kunnen veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Tijdens het geven van borstvoeding is lokaal clindamycine veilig te gebruiken.20 Bij orale toediening gaat het middel over in de moedermelk.20 Metronidazol passeert de placenta, maar er zijn geen aanwijzingen dat het teratogene effecten heeft, ook niet bij toediening tijdens het eerste trimester van de zwangerschap.20 Bij orale toediening gaat het middel over in de moedermelk. Bij eenmalige toediening van een hoge dosering (2 g) wordt geadviseerd het geven van borstvoeding gedurende 12 tot 24 uur te staken vanwege smaakverandering van de borstvoeding. Tijdens meerdaagse kuren wordt eveneens geadviseerd geen borstvoeding te geven.18 20
Samenvatting.
Lokale toepassing van clindamycine en metronidazol bij niet-zwangeren is werkzamer dan placebo bij de behandeling van bacteriële vaginose, maar de behandelingen verschillen onderling niet wat betreft de werkzaamheid. In de gepubliceerde onderzoeken is gebruik gemaakt van lokale preparaten die in Nederland niet beschikbaar zijn, waaronder een metronidazolgel. In een meta-analyse zijn zes onderzoeken samengevat waarin clindamycine en metronidazol, zowel lokaal als oraal en in verschillende doseringen, zijn vergeleken en de werkzaamheid verschilde niet-significant. In drie van de zes onderzoeken werd clindamycinevaginaalcrème vergeleken met oraal metronidazol en was de werkzaamheid vergelijkbaar. Bacteriële vaginose is geassocieerd met vroeggeboorte, maar behandeling van zwangeren met clindamycine of metronidazol vermindert dit risico niet.


Algemeen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de behandeling van incidentele en recidiverende infecties (≥4 recidieven/jr.). Het doel van de behandeling is om de klachten op te heffen.2 Bij de behandeling worden de imidazool- en triazoolderivaten toegepast. Oraal ketoconazol is niet geschikt vanwege een verhoogd risico op hepatotoxiciteit (Gebu 1996; 30: 147).
Werkzaamheid. Hier worden alleen gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken besproken of meta-analysen van gerandomiseerde onderzoeken van respectievelijk incidentele en recidiverende infecties.
Incidentele infecties. In Gebu 1998; 32: 1-8 was lokale behandeling met imidazoolderivaten de eerstekeuzebehandeling bij incidentele infecties.
Orale versus lokale behandeling. In 2001 werd een meta-analyse en literatuuroverzicht gepubliceerd in de Cochrane-bibliotheek dat als doel had de werkzaamheid van orale versus lokale behandeling met imidazool- en triazoolderivaten (fluconazol en itraconazol (oraal), butoconazol, clotrimazol en miconazol (lokaal), en de niet meer in Nederland beschikbare middelen econazol en terconazol) te vergelijken.21 In 2007 werd deze meta-analyse bijgewerkt.22 In de meta-analyse uit 2001 werden 17 gerandomiseerde onderzoeken ingesloten, waarin 19 orale versus intravaginale behandelingen werden vergeleken. De klinisch beoordeelde werkzaamheid, op de korte (vervolgduur 5-15 dg., n=1.247) en lange termijn (vervolgduur 2-12 wk., n=836) verschilde niet tussen orale of lokale behandeling.21 Dat gold ook voor de met een kweek bevestigde genezing op de korte (n=2.239) en lange termijn (n=1.711).21 In de meta-analyse uit 2007 werden twee nieuwe onderzoeken ingesloten en in totaal werden 22 behandelingen vergeleken. Deze veranderden de uitkomsten niet, met uitzondering van de met kweek bevestigde genezing binnen twee tot 12 weken die in het voordeel van de orale behandeling uitviel (OR 1,29 [1,05-1,60]) (n=1.661).22 Een beperking van de meta-analyse is dat slechts drie onderzoeken dubbelblind (n=190) werden uitgevoerd.22
Orale behandelingen. De werkzaamheid van behandeling met oraal fluconazol is vergeleken met oraal itraconazol (2 dd 200 mg ged. 1, 3 of 7 dg.) in een meta-analyse van zes gerandomiseerde onderzoeken bij patiënten met symptomen van vaginale candidiasis.23 Slechts één onderzoek was dubbelblind uitgevoerd.24 In de meta-analyse verschilden beide behandelingen niet significant wat betreft de klinisch beoordeelde genezing bij een eerste controle (5 dg.-4 wk. na behandeling).23 In het gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek werden 86 vrouwen ingesloten en gerandomiseerd naar een behandeling met één dosis fluconazol of een driedaagse behandeling met itraconazol.24 De gegevens van 70 vrouwen werden meegenomen in de analyse van de werkzaamheid. Zeven en 21 dagen na aanvang van de behandeling vond een klinische beoordeling en kweekafname plaats. Na zeven dagen was het klinisch beoordeelde genezingspercentage 34,2 in de fluconazol- en 50% in de itraconazolgroep, een niet-significant verschil. Na 21 dagen waren de percentages respectievelijk 47,4 en 53,1%, eveneens geen significant verschil. Een negatieve kweek werd bij 97,4 en 93,8, en 76,3 en 65,6% van de patiënten gevonden na zeven en 21 dagen bij behandeling met fluconazol en itraconazol, evenmin significante verschillen.24 Het onderzoek had echter een te geringe statistische zeggingskracht.24

Bij de behandeling van incidentele infecties van vaginale candidiasis zijn lokale en orale behandeling even werkzaam.

Recidiverende infecties. Een intermitterende profylactische behandeling, meestal gedurende een half jaar, met een lokaal of oraal middel toegediend vlak voor of aan het einde van de menstruatie, vermindert het aantal recidieven. Na staken komen recidieven echter frequent voor (Gebu 1998; 32: 1-8). Sinds de laatste bespreking in het Geneesmiddelenbulletin zijn hierover geen nieuwe gegevens meer beschikbaar gekomen.
In een gerandomiseerd industriegesponsord onderzoek kregen vrouwen (n=422) met een candidavaginitis een onderhoudsbehandeling met fluconazol 150 mg één maal per week of placebo gedurende zes maanden.25 Het risico op een infectie na zes maanden, de primaire uitkomstmaat, was significant groter in de placebogroep (RR 2,53 [2,02-3,17]). Het onderzoek kende enkele methodologische beperkingen. De onderzoekers gebruikten een open inductiefase waarbij patiënten werden geselecteerd die een klinische respons hadden op fluconazol. Daarnaast werd de ’last observation carried forward’ (LOCF)-methode als analysemethode gebruikt, een methode die niet de meest voor de hand liggende is als er veel uitvallers zijn en een te positief beeld van de uitkomsten oplevert.25
Bijwerkingen.
Het voorkomen van bijwerkingen bij lokale en orale imidazool- of triazoolderivaten is in de eerder beschreven meta-analyse niet onderzocht.22 Fluconazol wordt goed verdragen en de meest voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid en braken. Bijwerkingen van itraconazol, bijvoorbeeld gastro-intestinale bijwerkingen, lichte dyspepsie en pyrose, zijn van voorbijgaande aard.17 In de eerder beschreven meta-analyse waarin de werkzaamheid van oraal fluconazol en itraconazol werd vergeleken, kwamen gastro-intestinale bijwerkingen, bijwerkingen van het zenuwstelsel en van de huid in gelijke mate voor.23 Lokaal toegediend butoconazol, clotrimazol en miconazol worden goed verdragen.17
Interacties.
De lokaal toepasbare imidazoolderivaten hebben geen interacties, uitgezonderd miconazol dat de werking van cumarinederivaten versterkt door remming van CYP2C9 waardoor de stollingstijd wordt verlengd.18 Fluconazol remt CYP3A4, CYP2C9 en CYP2C19. Itraconazol remt CYP3A4. De plasmaconcentraties van substraten van deze enzymen kunnen worden verhoogd. Itraconazol remt tevens P-glycoproteïne (P-gp).18 19 Middelen die de pH van de maag verhogen, kunnen de absorptie van itraconazol verlagen.18 19 Voorts kunnen enzyminductoren de plasmaconcentratie van fluconazol en itraconazol verlagen.18 19 Hulpstoffen van lokaal toegediende middelen kunnen het rubber van condooms en pessaria aantasten en de anticonceptieve werkzaamheid en bescherming tegen soa’s verminderen.18
Contra-indicaties.
De lokaal toepasbare imidazoolderivaten hebben geen contra-indicaties. De fabrikant van fluconazol adviseert voorzichtig te zijn bij patiënten met een aangeboren of verworven lang QT-interval of bij patiënten met risicofactoren, zoals hartritmestoornissen en elektrolytstoornissen. Bij itraconazol is voorzichtigheid geboden bij hartfalen en leveraandoeningen, zoals levercirrose en verhoogde concentratie van de leverenzymen.18 19
Gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding.
Clotrimazol en miconazol zijn door veel zwangere vrouwen gebruikt zonder dat ontwikkelingsstoornissen of aangeboren afwijkingen zijn waargenomen. Beide kunnen eveneens veilig worden gegeven tijdens de borstvoeding.20 Van butoconazol is in dierproeven gebleken dat het foetale schade kan veroorzaken, maar de betekenis voor de mens is onzeker.20 Een eenmalige dosis fluconazol wordt niet in verband gebracht met nadelige effecten, herhaalde doses evenmin. Beperkte ervaring met kortdurend gebruik van itraconazol in de zwangerschap heeft geen schadelijke effecten laten zien. De fabrikant van itraconazol ontraadt gebruik tijdens de zwangerschap. Fluconazol en itraconazol gaan over in de moedermelk. Een eenmalige dosis fluconazol kan echter veilig worden gegeven tijdens de borstvoeding, maar itraconazol dient niet te worden gegeven.18 19
Samenvatting.
Bij de behandeling van incidentele infecties van vaginale candidiasis is er geen verschil in werkzaamheid tussen lokale of orale behandeling met imidazool- of triazoolderivaten. De werkzaamheid van oraal fluconazol en itraconazol verschilt niet bij incidentele infecties. Lokale behandeling geeft minder kans op interacties dan orale behandeling, uitgezonderd lokaal toegepast miconazol, maar het is onvoldoende onderzocht of ook bijwerkingen minder voorkomen bij lokale behandeling. Er is weinig onderzoek gepubliceerd van goede kwaliteit naar de werkzaamheid van een onderhoudsbehandeling ter voorkoming van recidiverende infecties. Tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding heeft lokale behandeling de voorkeur.


Algemeen. Voor de behandeling van vaginale trichomoniasis zijn metronidazol oraal of lokaal (ovule) geregistreerd. Het doel van de behandeling is het tegengaan van de klachten. De paragrafen over bijwerkingen, interacties, contra-indicaties en het gebruik tijdens zwangerschap en borstvoeding zijn al aan de orde geweest (zie ’Behandeling van bacteriële vaginose’). Achtereenvolgens komt aan de orde de behandeling van niet-zwangeren en van zwangeren.

Het is onvoldoende aangetoond dat behandeling van trichomoniasis tijdens het eerste trimester van de zwangerschap de kans op vroeggeboorte verhoogt.

Werkzaamheid. Behandeling niet-zwangeren. In Gebu 1998; 32: 1-8 werd gesteld dat orale behandeling met metronidazol of het destijds beschikbare tinidazol de werkzaamste therapie is bij de behandeling van vaginale trichomoniasis. Dit is in overeenstemming met een in 2003 in de Cochrane-bibliotheek verschenen literatuuroverzicht waarin verschillende behandelingen bij vaginale trichomoniasis werden vergeleken.26 Thans is in Nederland alleen metronidazol beschikbaar. In twee onderzoeken in deze meta-analyse, waarvan één dubbelblind is uitgevoerd, is een orale behandeling vergeleken met lokale behandeling. In dit gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek kregen 61 patiënten metronidazol 2 g oraal of een metronidazolvaginaalgel (2 g). Drie tot vijf dagen na de behandeling waren significant meer patiënten in de orale behandelgroep genezen dan in de vaginaal behandelde groep (88 vs. 50%).26 Kanttekening hierbij is dat in Nederland alleen metronidazolovules beschikbaar zijn als lokale behandeling.
Behandeling zwangeren. In een literatuuroverzicht uit de Cochrane-bibliotheek is onderzocht wat de effecten zijn van behandeling van vaginale trichomoniasis tijdens de zwangerschap.27 Er werden twee onderzoeken ingesloten, waarvan één gerandomiseerd dubbelblind onderzoek, gepubliceerd na Gebu 1998; 32: 1-8. In dit onderzoek werden 617 vrouwen met asymptomatische vaginale trichomoniasis gerandomiseerd naar een behandeling met metronidazol (2 doses van 2 g met een interval van 48 uur, gegeven tussen wk. 16 en 23 van de zwangerschap) of placebo.28 Tussen week 24 en 29 kregen de patiënten dezelfde behandeling. Het risico op de primaire uitkomstmaat vroeggeboorte (<37 wk.) was significant verhoogd bij patiënten die met metronidazol werden behandeld (rr 1,8 [1,2-2,7]).28 Het insluiten van patiënten werd na een geprotocolleerde interim-analyse gestaakt toen slechts 617 (32%) van de vooraf vastgestelde 1.900 patiënten waren ingesloten. Of metronidazol het risico op vroeggeboorte daadwerkelijk verhoogt, kan hieruit niet worden geconcludeerd.
Samenvatting. Er kan worden gesteld dat er sinds Gebu 1998; 32: 1-8 weinig nieuwe gegevens zijn gepubliceerd over de werkzaamheid en veiligheid van de behandeling van vaginale trichomoniasis. Het advies blijft gehandhaafd dat orale behandeling met metronidazol de eerstekeuzebehandeling is zowel bij zwangeren als bij niet-zwangeren. Ofschoon niet of onvoldoende is aangetoond dat behandeling van trichomoniasis tijdens het eerste trimester van de zwangerschap de kans op vroeggeboorte verhoogt, moet men voorzichtigheid betrachten met deze behandeling.

Plaatsbepaling

In twee delen is de behandeling van vaginale infecties besproken. In het eerste deel kwamen de seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) aan bod, namelijk infectie met Chlamydia trachomatis, herpessimplexvirus en Neisseria gonorrhoeae (Gebu 2011; 45: 49-54). Sinds de laatste bespreking van vaginale infecties in Gebu 1998; 32: 1-8 is weinig methodologisch goed onderzoek naar de behandeling van deze aandoeningen gepubliceerd. Bij de behandeling van infectie met Chlamydia trachomatis zijn thans azitromycine en doxycycline beide eerstekeuzemiddelen. Tijdens de zwangerschap is amoxicilline het middel van eerste keuze. Van azitromycine zijn tot op heden geen aanwijzingen dat het schadelijk is voor de vrucht (Gebu 2011; 45: 49-54).
Evenals in 1998 is bij de behandeling van een eerste herpes genitalis aciclovir het middel van eerste keuze. Een onderhoudsbehandeling bij een eerste infectie moet niet worden gegeven. Bij patiënten met drie tot vier of meer infecties per jaar zijn antivirale middelen als behandeling van de infectie matig werkzaam. Bij patiënten met zes of meer recidieven per jaar is een onderhoudsbehandeling met een antiviraal middel werkzaam. Aciclovir verdient op basis van ervaring de voorkeur. Er is onvoldoende bewijs dat behandeling tijdens de zwangerschap neonatale herpes voorkomt (Gebu 2011; 45: 49-54).
In Nederland is inmiddels bijna 50% van de gonokokken resistent tegen ciprofloxacine. In Gebu 1998; 32: 1-8 werd ceftriaxon als eerstekeuzemiddel aangewezen bij de behandeling van gonorroe en dit advies blijft ongewijzigd, ofschoon er sindsdien geen nieuwe gegevens beschikbaar zijn gekomen over de werkzaamheid van dit middel of andere cefalosporinen.
In dit tweede deel zijn bacteriële vaginose, vaginale candidiasis en vaginale trichomoniasis besproken (Gebu 2011; 45: 61-65). Deze aandoeningen komen net als de eerder beschreven soa’s veelvuldig voor in de huisartsenpraktijk. Vaginale candidiasis is de meest voorkomende van de vaginitiden. Voor de behandeling van bacteriële vaginose zijn clindamycine en metronidazol (oraal en lokaal) onderzocht. In Nederland is alleen metronidazol oraal voor deze indicatie geregistreerd. De werkzaamheid van deze behandelingen is gelijkwaardig en bijwerkingen komen in gelijke mate voor. De plaatsbepaling is derhalve ten opzichte van Gebu 1998; 32: 1-8 ongewijzigd, zodat oraal metronidazol het eerstekeuzemiddel blijft. Bacteriële vaginose is geassocieerd met een verhoogd risico op vroeggeboorte bij zwangeren, maar behandeling voorkomt dit niet.
Imidazool- en triazoolderivaten (fluconazol en itraconazol (oraal), butoconazol, clotrimazol en miconazol (lokaal)) worden toegepast bij de behandeling van vaginale candidiasis. De resultaten van een meta-analyse, waarin met name niet-geblindeerde onderzoeken waren ingesloten, gaven aanwijzingen dat er geen verschil in werkzaamheid was tussen lokale of orale behandeling bij een incidentele infectie. Verschillen in bijwerkingen zijn in deze meta-analyse niet getoetst. Op basis van gegevens over de werkzaamheid en bijwerkingen kan geen voorkeur worden uitgesproken voor oraal fluconazol of itraconazol. Op theoretische gronden kan worden aangenomen dat lokale behandeling minder bijwerkingen en interacties geeft en dus de voorkeur heeft. Tijdens de zwangerschap en het geven van borstvoeding heeft lokale behandeling de voorkeur. Weinig methodologisch goed onderzoek is gepubliceerd naar de werkzaamheid van een onderhoudsbehandeling ter voorkoming van recidiverende infecties.
Sinds Gebu 1998; 32: 1-8 zijn amper gegevens gepubliceerd over de behandeling van vaginale trichomoniasis. Het advies blijft gehandhaafd dat orale behandeling met metronidazol de eerstekeuzebehandeling is. In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek werd aangetoond dat behandeling met metronidazol het risico op vroeggeboorte bij zwangeren met vaginale trichomoniasis verhoogde. Onduidelijk is welke conclusies hieraan moeten worden verbonden, aangezien het insluiten van patiënten vroegtijdig werd beëindigd na een geprotocolleerde interim-analyse.
Over het geheel genomen zijn er sinds de laatste bespreking in het Geneesmiddelenbulletin in 1998 weinig nieuwe onderzoeksgegevens beschikbaar gekomen over de behandeling van vaginale infecties. Doorgaans kennen de gepubliceerde onderzoeken methodologische beperkingen. Nog steeds kunnen enkele belangrijke vragen over de behandeling niet worden beantwoord.

Trefwoorden: bacteriële vaginose, candidiasis, vaginale klachten, trichomoniasis

Tabel. Stof- en merknamen.

Stof- en merknamen.


1. Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht, Bilthoven: NIVEL, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2004.
2. Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, Kardolus GJ, Boukes FS. NHG-Standaard Fluor Vaginalis (eerste herziening). Huisarts Wet 2005; 48: 459-466.
3. Eckert LO. Acute vulvovaginitis. N Engl J Med 2006; 355: 1244-1252.
4. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14-22.
5. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301.
6. Donders G. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: a review. Obstet Gynecol Surv 2010; 65: 462-473.
7. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 139-147.
8. Oduyebo OO, Anorlu RI, Ogunsola FT. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006055.
9. Andres FJ, Parker R, Hosein I, Benrubi GI. Clindamycin vaginal cream versus oral metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis: a prospective double-blind clinical trial. South Med J 1992; 85: 1077-1080.
10. Schmitt C, Sobel JD, Meriwether C. Bacterial vaginosis: treatment with clindamycin cream versus oral metronidazole. Obstet Gynecol. 1992; 79: 1020-1023.
11. Fischbach F, Petersen EE, Weissenbacher ER, Martius J, Hosmann J, Mayer H. Efficacy of clindamycin vaginal cream versus oral metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1993; 82: 405-410.
12. Lugo-Miro VI, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992; 268: 92-95.
13. Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD006289.
14. Leitich H, Brunbauer M, Bodner-Adler B, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 752-758.
15. McDonald HM, Brocklehurst P, Gordon A. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (1): CD000262.
16. Productinformatie clindamycine, via: www.cbg-meb.nl, geneesmiddeleninformatiebank.
17. Aronson JK [ed.]. Meyler’s side effects of antimicrobial drugs. Amsterdam: Elsevier, 2010.
18. Informatorium Medicamentorum. Informatorium Medicamentorum. Den Haag: WINAp/KNMP, 2011.
19. Commentaren Medicatiebewaking. Houten: Health Base, 2010.
20. Schaeffer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. Treatment options and risk assessment 2nd ed. Amsterdam: Elsevier, 2007.
21. Watson MC, Grimshaw JM, Bond CM, Mollison J, Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev. 2001: CD002845.
22. Nurbhai M, Grimshaw J, Watson M, Bond C, Mollison J, Ludbrook A. Oral versus intra-vaginal imidazole and triazole anti-fungal treatment of uncomplicated vulvovaginal candidiasis (thrush). Cochrane Database Syst Rev. 2007: CD002845.
23. Pitsouni E, Iavazzo C, Falagas ME. Itraconazole vs fluconazole for the treatment of uncomplicated acute vaginal and vulvovaginal candidiasis in nonpregnant women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 153-160.
24. De Punzio C, Garutti P, Mollica G, Nappi C, Piccoli R, Genazzani AR. Fluconazole 150 mg single dose versus itraconazole 200 mg per day for 3 days in the treatment of acute vaginal candidiasis: a double-blind randomized study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106: 193-197.
25. Sobel JD, Wiesenfeld HC, Martens M, Danna P, Hooton TM, Rompalo A, et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis. N Engl J Med 2004; 351: 876-883.
26. Forna F, Gülmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD000218.
27. Gülmezoglu AM. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2002: CD000220.
28. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, Hillier SL, Nugent RP, Thom EA, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001; 345: 487-493.

Auteurs

  • mw dr J.H. Dekker, dr A.J.P. Boeke