In het kort Lees artikel

Ulipristal en ernstig leverfalen


Over ulipristal, een middel voor de behandeling van symptomen van uterusmyomen (baarmoedervleesbomen), is bekend geworden dat het ernstige leverschade kan veroorzaken. Op Europees niveau wordt daarom aanvullend onderzoek gevraagd. Gezien de potentiële leverrisico’s blijft de Ge-Bu-conclusie van vijf jaar geleden ‘geen plaats bij behandeling van myomen’ onverminderd van kracht.

  • Behalve voor noodanticonceptie is ulipristal ook geïndiceerd voor de behandeling van matig tot ernstige symptomen van uterusmyomen. Het geneesmiddel grijpt aan op de progesteronreceptor.
  • Bij ulipristal zijn bij het gebruik bij de behandeling van myomen vier meldingen gedaan van leverfalen die in drie gevallen hebben geleid tot een levertransplantatie.
  • In navolging van het EMA adviseert het CBG om bij myomen geen nieuwe behandelingen meer te beginnen met ulipristal en bij bestaande behandelingen de leverfunctie te controleren.
  • Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid van ulipristal ten opzichte van een klinisch relevant geneesmiddel zoals een GnRH-agonist op harde uitkomstmaten bij de behandeling van klachten bij myomen.
  • Mogelijk is er een associatie tussen ulipristal en ernstige leverschade. Het is onbekend of de mogelijke leverschade door ulipristal dosis-afhankelijk is.
  • Na vijf jaar kan de conclusie die het Ge-Bu eerder stelde daarom blijven gehandhaafd: er is geen plaats voor ulipristal bij de behandeling van myomen.
  • Gelet op de afwezigheid van gegevens over leverfunctiestoornissen tijdens het gebruik van ulipristal als noodanticonceptie, is het op dit moment niet verstandig ulipristal te adviseren voor deze indicatie.

Op 1 december 2017 berichtte het ‘European Medicines Agency’ (EMA) dat de ‘Pharmacovigilance Risk Assessment Committee’ (PRAC) onderzoek gaat doen naar ernstige bijwerkingen tijdens het gebruik van ulipristal (Esmya®) door vrouwen met myomen (vleesbomen).1 Ulipristal werd in 2009 in de Europese Unie geregistreerd voor de preoperatieve en intermitterende behandeling van matige tot ernstige symptomen bij myomen in de baarmoeder bij volwassen vrouwen in de vruchtbare leeftijd.2

Bij vier vrouwen is een leverbeschadiging (acuut leverfalen) ontstaan die bij drie van hen heeft geleid tot een levertransplantatie. Het EMA schat dat ongeveer 670.000 vrouwen dit middel gebruikten bij de behandeling van klachten door myomen (voornamelijk abnormaal uterien bloedverlies en dysmenorroe). Of dit getal geldt voor geheel Europa of het gebied van de Europese Unie is niet bekend. Zowel het EMA als het CBG adviseren geen nieuwe behandelingen met  Esmya® meer te starten. Ook bij patiënten die al eerder Esmya® gebruikten wordt aangeraden geen nieuwe behandelcyclus meer te beginnen. Verder is het advies om bij huidige gebruikers de leverfunctie regelmatig te controleren.1 3

De bijwerking is niet bekend voor de indicatie noodanticonceptie van ulipristal (ellaOne®, eenmalig gebruik van 30 mg).

Ulipristal (Esmya®)
Ulipristal is een zogenoemde progesteronreceptormodulator (PRM) en is een partiële progesteronreceptoragonist en –antagonist. Doordat het sterk bindt aan de progestageenreceptor verdringt het progesteron van de receptor, en werkt het als een antagonist. In afwezigheid van progesteron werkt ulipristal als een agonist.4
Ulipristal is geregistreerd voor de behandeling van myomen. Het heeft een antiproliferatieve werking op het endometrium zonder invloed op de oestradiolproductie en -afgifte. Het heeft daardoor in theorie ook geen invloed op de botdichtheid. Ulipristal zou een direct effect op de grootte van myomen hebben doordat het de celproliferatie remt en apoptose induceert.2

Gebu 2013; 47: 92-94 besprak twee gerandomiseerde onderzoeken, die ten tijde van de registratie waren gepubliceerd. In het eerste onderzoek werd de werkzaamheid van ulipristal vergeleken met een placebo, het tweede onderzoek vergeleek de werking van ulipristal met een GnRH (gonadotropin releasing hormone of gonadoreline)-agonist. De conclusie was dat ulipristal in een dosering van 5 en 10 mg per dag de omvang van myomen en het uteriene bloedverlies in vergelijking met placebo niet significant verminderde. Hetzelfde kon worden vastgesteld in vergelijkend non-inferioriteitsonderzoek met de gonadoreline-agonist leuprolide.5 De Ge-Bu-plaatsbepaling vermeldde tevens nogal wat methodologische problemen met de onderzoeken. De conclusie van toen was duidelijk: “Gezien de methodologische beperkingen van het onderzoek met ulipristal, is er geen plaats voor het middel bij de behandeling van myomen. Direct vergelijkend onderzoek met leuprolide op harde uitkomstmaten is aangewezen.” 

Een GnRH-agonist was en is het aanbevolen geneesmiddel bij de pre-operatieve behandeling van hevig menstrueel bloedverlies. Door de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie werd geadviseerd ulipristal slechts in onderzoeksverband toe te passen.6

GnRH agonisten 
GnRH, een decapeptide, wordt door de hypothalamus pulsatief afgegeven en werkt op de hypofysevoorkwab die de gonadotrofinen, FSH (follikel stimulerend hormoon) en LH (luteïniserend hormoon), kan vrijmaken. Bij de vrouw resulteert de vrijgifte van FSH in ovariële productie en afgifte van oestradiol. De vrijgifte van LH leidt in geval van een cyclus tot de afgifte van progesteron. Bij de man produceert de testis testosteron onder invloed van de gonadotrofinen.
Wordt GnRH niet pulsatief maar continu aan de hypofysereceptoren aangeboden, dan worden de gonadotrofinen uiteindelijk niet meer geproduceerd waardoor de vrijgifte van geslachtshormonen eveneens stagneert. Door één van de tien peptiden van GnRH te wijzigen wordt de receptor op de hypofyse eerst geactiveerd (‘flare up’), maar later gedeactiveerd (desensitisatie) omdat de receptor langdurig wordt geblokkeerd en te gronde gaat.

De vraag is of na de twee hierboven genoemde onderzoeken, die werden meegeschreven en gesponsord door de fabrikant, nieuwe gerandomiseerde onderzoeken over de werkzaamheid of de bijwerkingen van ulipristal voor de behandeling van myomen zijn gepubliceerd. Met name nieuwe informatie over de werkzaamheid van ulipristal ten opzichte van GnRH-agonisten zoals leuprolide is belangrijk om de plaats van ulipristal bij de behandeling van myomen te kunnen bepalen. Pas na het beschikbaar komen van nieuwe gegevens uit onderzoek kan de balans tussen werkzaamheid en bijwerking opnieuw worden opgemaakt. Na 2012 zijn echter geen gerandomiseerde onderzoeken met harde uitkomstmaten gepubliceerd, waarbij ulipristal wordt vergeleken met een GnRH-agonist.

Met het bericht van het EMA is duidelijk geworden dat ulipristal ernstige bijwerkingen in de vorm van leverschade kan hebben. De balans tussen de werkzaamheid en bijwerkingen valt op dit moment negatief uit. Er is dus geen reden om de eerdere door het Ge-Bu getrokken conclusie te wijzigen. Voor ulipristal is er geen plaats in de behandeling van klachten door myomen.

Ulipristal wordt bij het gebruik als noodanticonceptie slechts eenmalig en niet chronisch gebruikt. Vooralsnog is er daarom geen reden aan te nemen dat ook hier een verhoogd risico geldt. Overigens raadt de NHG-Standaard ‘Anticonceptie’ voor noodanticonceptie levonorgestrel of een koperspiraal aan als eerstekeuzebehandeling.7


  1. EMA starts review of Esmya for uterine fibroids. European Medicines Agency, December 2017. Via: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Esmya_20/Procedure_started/WC500239713.pdf.
  2. Productinformatie ulipristal (Esmya®), via: www.ema.europa.eu, human medicines, EPARs.
  3. Nieuwsbericht CBG 21 februari 2018. Brief over aangepaste adviezen Esmya naar zorgverleners. Via: www.cbg-meb.nl/actueel/nieuws/2018/02/21/brief-over-aangepaste-adviezen-esmya-naar-zorgverleners.
  4. Informatorium Medicamentorum, via KNMP Kennisbank. KNMP, januari 2018.
  5. Murji A, Whitaker L, Chow TL, Sobel ML. Selective progesterone receptor modulators (SPRMs) for uterine fibroids. Cochrane Database Systc Rev 2017, Issue 4. Art. No.: CD010770. DOI: 10.1002/14651858.CD010770.pub2.
  6. NVOG en NVR. Richtlijn ‘Hevig menstrueel bloedverlies. Via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hevig_menstrueel_bloedverlies/hmb_behandeling.html
  7. Brand A, Bruinsma A, van Groeningen K, Kalmijn S, Kardolus I, Peerden M, et al. NHG-Standaard Anticonceptie. H&W 2011; 54: 652-676.

Auteurs

  • Prof. dr F.M. Helmerhorst