Type 1 diabetes mellitus bij kinderen


Dr B.A. Semmekrot en drs C. Noordam, onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

 


Terug naar boven

Dit artikel is het vierde uit een serie capita selecta over farmacotherapie in de kindergeneeskunde en bespreekt de behandeling van type 1 diabetes mellitus bij kinderen.

De incidentie en prevalentie van type 1 diabetes mellitus bij kinderen nemen toe. De incidentie bij 0-14 jarigen wordt geschat op 14,2 per 100.000 kinderen per jaar.1 Tussen 1991 en 1996 blijkt er een toename van de incidentie te hebben plaatsgevonden van ongeveer 14%.1

De resultaten van een groot prospectief gerandomiseerd en gecontroleerd klinisch onderzoek hebben geleid tot nieuwe inzichten met betrekking tot de pathogenese en het ontstaan van complicaties bij volwassenen. De resultaten van een subgroepanalyse van adolescenten die deelnamen aan dit onderzoek, hebben eveneens gevolgen voor de behandeling bij kinderen. Het is namelijk gebleken dat een betere controle van de bloedglucoseconcentratie op de puberleeftijd de ontwikkeling van microangiopathie vertraagt.

In dit artikel komen achtereenvolgens de volgende onderwerpen aan de orde: pathofysiologie, insulinen, specifieke aandachtspunten bij kinderen, start- en onderhoudsbehandeling, hypoglykemie, langetermijncomplicaties en mogelijkheden tot preventie.

 


Terug naar boven

Type 1 diabetes mellitus is het gevolg van auto-immuundestructie van de insuline producerende ? -cellen van het pancreas. De klassieke presentatie op de kinderleeftijd is die van polyurie, polydipsie, polyfagie en gewichtsverlies gedurende enkele weken.

Type 1 diabetes mellitus ontstaat door de inwerking van omgevingsfactoren op een voor het krijgen van de ziekte gepredisponeerd individu. Deze predispositie is voornamelijk genetisch bepaald. Histologisch is er sprake van uitgebreide infiltratie van de eilandjes van Langerhans met T-lymfocyten (meestal CD4+ en CD8+), enige ‘natural killer’-cellen en macrofagen. Dit ontstekingsbeeld van de eilandjes wordt wel aangeduid met de term ‘insulinitis’.

Er zijn verschillende omgevingsfactoren die bij een individu met een predispositie voor deze vorm van diabetes, luxerend kunnen werken. Voorbeelden hiervan zijn infecties met het Coxsackie B-, cytomegalo-, Epstein-Barr- en rubellavirus, de geografische omgeving (hogere incidentie in o.m. Finland en Sardinië), en de leeftijd (piekincidentie is verschoven van 11 naar 8 jaar). Bepaalde dieetfactoren, zoals een korte duur van borstvoeding4 5 en een vroege introductie van koemelk,6 7 worden in verband gebracht met een verhoogd risico van type 1 diabetes mellitus.

De consequentie van deze multifactoriële etiologie is dat informatie met betrekking tot de erfelijkheid van de ziekte genuanceerd moet worden gebracht. Of men de ziekte krijgt, dus het manifest worden ervan, wordt bepaald door de erfelijke predispositie in combinatie met de aanwezigheid van luxerende factoren.

 


Terug naar boven

Alle in Nederland geleverde insulinepreparaten zijn humaan en geproduceerd met DNA-recombinanttechnieken, met uitzondering van een enkel semi-synthetisch preparaat. De insuline is wat betreft aminozuursamenstelling, behoudens lispro en aspart, identiek aan de insuline die door het menselijke pancreas wordt afgescheiden. Alle insulinepreparaten hebben dezelfde sterkte, namelijk U100 (100 IE/ml). Specifiek voor de Europese situatie is het gebruik van pensystemen voor de toediening van de insuline.

Werkingsprofielen insulinen
Kortwerkende insuline heeft een werkingsduur vanaf 30 minuten tot 8 uur na inspuiting, met een maximale werking na 1,5-3 uur. Hiernaast zijn er de middellangwerkende preparaten die, door de toevoeging van een overmaat aan zink of door kristallisatie met protamine (waardoor de insuline langzamer vrij komt uit de subcutis), een werking hebben vanaf 1,5 uur na inspuiting met een piek na 6-12 uur en een werkingsduur van 16-24 uur. De zeer langwerkende preparaten beginnen te werken na 4-8 uur, de piek ligt tussen de 14-24 uur en de werkingsduur bedraagt meer dan 36 uur. Tevens bestaan er mengpreparaten met een combinatie van kort- en middellangwerkende insuline. De werking hiervan treedt in na 30 minuten en houdt 12-24 uur aan. Opgemerkt moet worden dat de resorptie en daarmee de werkingsprofielen intra- en interindividueel van dag tot dag verschillen en zijn gebaseerd op de inspuiting van 40 IE insuline. De veel lagere doseringen, zoals gebruikt bij kinderen, zijn hiermee niet vergelijkbaar. De werkingsduur zal daardoor korter zijn.

Relatief nieuw op de markt is het kortwerkende insuline lispro (Gebu 1997; 31: 123-126). Dit middel werkt kort en snel: het kan direct voor of zelfs na de maaltijd worden toegediend. De werking treedt in binnen 15 minuten na subcutane injectie en houdt 2-5 uur aan. Binnenkort wordt de Europese registratie verwacht van een ander kortwerkend insuline, namelijk aspart. Een plaatsbepaling van de kortwerkende insulinen bij pubers en jonge kinderen is niet te geven, vanwege het vrijwel ontbreken van onderzoek.

Doseringen van insuline
De begindosering bij kinderen is vaak 0,6 IE/kg lich.gewicht/dag en kan toenemen tot meer dan 1,5 IE/kg lich.gewicht/dag.9 In de loop van de behandeling, met name in de puberteit, neemt de insulinebehoefte toe, waarschijnlijk ten gevolge van het oplopen van de groeihormoonconcentratie.

De dosis insuline kan bij kleine kinderen zo laag zijn dat het gewenst is per halve eenheid te doseren. Een oplossing in deze gevallen is verdunning van de insuline. Meestal gebeurt dit door een U25-oplossing te bereiden met diluting medium® , dat door de industrie wordt geleverd.

 


Terug naar boven

Het doel van de behandeling van kinderen bij type 1 diabetes mellitus is:

- het waarborgen van een optimale voedingstoestand,
- normale groei en ontwikkeling,
- het voorkomen van zowel hypo- als hyperglykemie en
- het voorkomen van langetermijncomplicaties.

Een instrument om dit doel te bereiken, zoals ook is gebleken uit de subgroepanalyse van het prospectieve onderzoek, is begeleiding door een multidisciplinair diabetesteam. Met de hulp van dergelijke, 24-uurs telefonisch bereikbare, teams kan continue zorg en educatie worden gegeven. Tevens kan de startbehandeling thuis plaatsvinden en kunnen adviezen worden gegeven bij ontregelingen. Hierdoor kunnen veel opnamen worden voorkomen. Daarnaast is betrokkenheid van ouders of verzorgers bij de behandeling onontbeerlijk. Verder is het van belang, evenals bij volwassenen, om te screenen op diabetesgeassocieerde ziektebeelden en langetermijncomplicaties.

Leeftijd
De resultaten van het reeds aangehaalde grote prospectieve onderzoek hebben betrekking op adolescenten in de leeftijd van 13-18 jaar. Er is geen gerandomiseerd onderzoek bij jongere kinderen verricht. In de praktijk streven kinderartsen ook bij deze groep kinderen dezelfde behandelingsdoelen na, waarbij wel enige flexibiliteit in de toepassing van de behandelschema’s wordt toegestaan.

Bij heel jonge kinderen zullen de ouders/verzorgers de insuline-injecties toedienen. Het is sterk individueel bepaald op welke leeftijd het kind zelf kan gaan spuiten.

Behandeling bij ontregelingen
Het totaal aantal opnamen in Nederland is, zeker gezien de toegenomen incidentie van de ziekte, afgenomen. Hypoglykemie vormt bij jonge kinderen een groter probleem dan hyperglykemie.

Therapietrouw bij kinderen
Ouders en kinderartsen blijken risicogedrag ten aanzien van insulinetoediening en bepaling van de bloedglucoseconcentratie nogal eens te onderschatten. In een vragenlijstonderzoek bij 144 tieners en adolescenten in de VS, in leeftijd variërend van 11-19 jaar, gaf 25% aan tijdens de voorafgaande 10 dagen minstens eenmaal de insuline niet te hebben gebruikt, 29% de bloedglucoseconcentratie niet te hebben bepaald, en 29% de bloedglucoseconcentratie ten minste eenmaal te hebben verzonnen.10 In een onderzoek naar therapietrouw bij kinderen in Engeland werd onder meer het aantal van de apotheek betrokken ampullen insuline onderzocht. Het bleek dat gemiddeld 28% van de kinderen één insuline-injectie oversloeg, hetgeen leidde tot hogere HbA1c-waarden.11

 


Terug naar boven

Het klinisch beeld dat aanwezig is bij het stellen van de diagnose type 1 diabetes mellitus, is afhankelijk van de tijd die verstreken is sinds het optreden van de eerste symptomen. Voor Nederland was de duur van de klachten in een recent onderzoek twee weken.1 In 26% van de gevallen werd een keto-acidose gevonden. Dit kwam frequenter voor bij kinderen onder de twee jaar dan bij oudere kinderen. De mogelijke aanwezigheid van keto-acidose is goed af te lezen aan het klinisch beeld. Bij een normale hydratatietoestand en normaal bewustzijn is keto-acidose uitgesloten.1 Intraveneuze toediening van vocht en insuline is dan niet noodzakelijk. In deze situatie kan direct thuis worden gestart met subcutane toediening van insuline.12

 


Terug naar boven

Voeding(svoorschrift)
Voor kinderen met type 1 diabetes mellitus behandeld met een tweemaal daags schema, is het belangrijk dat de hoeveelheid koolhydraten, die zij met het voedsel binnenkrijgen, van dag tot dag niet teveel varieert.13 De insulinedosis wordt in de praktijk bij een patiënt ingesteld op een gemiddeld menu. Maaltijden en tussendoortjes moeten daarom dagelijks op ongeveer dezelfde tijden worden gegeten voor een goede afstemming op de insulinetoediening teneinde optimale bloedglucoseconcentraties te verkrijgen. Met betrekking tot de energetische samenstelling van de voeding gelden voor diabetespatiënten dezelfde aanbevelingen als voor niet-diabeten: 55-60% koolhydraten, 10-12% eiwit, en <30% vet (<10% verzadigde vetzuren, 2-3% omega-6-vetzuren, 0,5% omega-3-vetzuren).13

Het is belangrijk om een goede voedingsanamnese af te nemen, om de behoefte van het kind aan voedsel (‘honger’ of ‘trek’) zo goed mogelijk in te schatten en het dieet zoveel mogelijk aan te passen aan de gewoonten van het kind. In dit opzicht is een goede voorlichting over de betekenis van goede voeding bij diabetespatiënten, zeker bij kinderen, van het allergrootste belang. De wijze waarop de voorlichting wordt gegeven is afhankelijk van de leeftijd van het kind.13 De voeding verdient tevens aandacht omwille van de glucoseregulatie, aangezien het handhaven van normale bloedglucoseconcentraties langetermijncomplicaties kan voorkomen of uitstellen.3

Behandelschema’s
In het vergelijkende onderzoek werden 1.441 patiënten met type 1 diabetes mellitus met een lichte of geen retinopathie gerandomiseerd over een intensieve behandeling ofwel met een insulinepomp ofwel met drie of meer dagelijkse injecties en frequente bloedglucosecontrole of een conventionele behandeling met een of twee dagelijkse injecties. De patiënten, in leeftijd variërend van 13-39 jaar, werden gedurende 6,5 jaar gevolgd.2 De niet-blind beoordeelde uitkomstmaten waren het vóórkomen en de progressie van retinopathie, nefropathie en neuropathie. In totaal 195 patiënten in de leeftijd van 13-17 jaar werden in een subgroepanalyse onderzocht.3 Er bleek een significant verschil in HbA1c-gehalte te zijn tussen de conventioneel en de intensief behandelde groep, respectievelijk 9,76% en 8,06%. Hetzelfde gold voor de gemiddelde plasmaglucoseconcentratie: 9,8 mmol/l in de intensief behandelde versus 14,4 mmol/l in de conventioneel behandelde groep. Voorts bleek dat intensieve therapie, mits vroeg begonnen, het ontstaan en de progressie van alle microvasculaire complicaties effectief uitstelde. De voordelen bij een dergelijke intensieve behandeling wegen op tegen het nadeel van het vaker optreden van hypoglykemie.3 De resultaten van dit onderzoek komen overeen met die van een meta-analyse.14

Tegenwoordig wordt dan ook sneller overgegaan op frequente insulinetoediening, dat wil zeggen vaker dan tweemaal daags, dan in het verleden het geval was. Doel is evenwel het bereiken van bijna-normoglykemie door regelmatige controles van de bloedglucoseconcentraties en het op geleide hiervan aanpassen van voeding en insuline. Wanneer een aanvaardbaar HbA1c kan worden bereikt met een tweemaal daags regime, bestaat er geen reden dit te veranderen. Dit geldt met name voor kinderen jonger dan 10 jaar, van wie de ouders meestal de injecties toedienen. Hieronder worden de gebruikelijke insulineschema's uitgewerkt.

Tweemaal daags schema
Hierbij wordt vóór het ontbijt ongeveer tweederde deel van de insulinedosis gespoten in de vorm van een mengpreparaat met kort- en middellangwerkende insuline. Vóór de avondmaaltijd wordt dan eenderde deel gespoten van hetzelfde mengpreparaat. Voordelen van deze behandeling zijn dat er maar twee injecties nodig zijn, hetgeen minder belastend is voor ouders, verzorgers en het kind zelf. Nadelen zijn het vastgelegde maaltijdregime en de vaak optredende nuchtere hyperglykemie. Het gebruik van tussenmaaltijden is noodzakelijk.

Driemaal daags schema
Hierbij wordt de avonddosering insuline gesplitst in een injectie met kortwerkende insuline voor het eten en een met middellangwerkend voor het slapen. Dit schema wordt vaak toegepast als overgang naar het viermaal daags schema.

Viermaal daags schema
Deze therapie wordt ook wel de frequente intensieve therapie genoemd. Hoewel deze niet altijd tot betere HbA1c-waarden leidt, wordt het schema wel gewaardeerd om zijn positieve psychosociale effecten. Met dit schema is het mogelijk flexibeler met het voedingsvoorschrift om te gaan, zoals het gebruik van grotere of extra maaltijden of later naar bed gaan. In principe wordt vóór het slapen middellangwerkende insuline en vóór de drie maaltijden kortwerkende insuline gespoten. Ook hierbij kan het gebruik van tussenmaaltijden nodig zijn in verband met de verlengde werking van het kortwerkende insuline. Het is nog niet duidelijk of dit ook bij de nieuwe kortwerkende insulinen het geval is.

Toedieningswijzen van insuline

Insulinepen
In de regel zijn kinderen vanaf de leeftijd van acht jaar in staat onder begeleiding insuline in te spuiten. Het is aan te bevelen op een vast tijdstip in een vast lichaamsdeel te spuiten. Voor kinderen zijn kleinere en dunnere naalden ontwikkeld, die inmiddels ook door volwassenen worden gebruikt. Deze kleinere en dunnere naalden hebben geleid tot een afname van het aantal spuitlipomen. De naald dient steeds te worden verwisseld. De huid hoeft niet te worden gereinigd met alcohol, omdat het risico van een huidinfectie verwaarloosbaar klein is.15 Problemen die wel kunnen optreden zijn lipohypertrofie ten gevolge van een lokaal effect van de insuline na frequente injecties op één plaats. Deze lipohypertrofie kan aanleiding geven tot een onvoorspelbare resorptie van het insuline en derhalve onverklaarde hypo- of hyperglykemie. Lipoatrofie wordt eveneens gevonden na frequente injecties op één plaats.

Insulinepomp
Blijft ondanks een frequente intensieve insulinetherapie een slechte instelling bestaan, dan valt toepassing van een insulinepomp ofwel continue subcutane insuline-infusie (csii) te overwegen. Hierbij wordt insuline toegediend in de buikhuid via een subcutaan geplaatste canule, welke 4-5 dagen in situ kan blijven. In totaal 40-50% van de dagdosis wordt als continu lopende kortwerkende insuline gegeven, de rest wordt als bolus voor iedere maaltijd toegediend.16 De totale hoeveelheid benodigde insuline per 24 uur daalt doorgaans met 15-20%. Ook het HbA1c neemt meestal af.17 Nadelen zijn het 24 uur per dag dragen van een pompje en, tengevolge van het kleine insulinedepot, het risico van een ernstige keto-acidose. Er zijn nog geen gegevens over de toepassing bij kinderen van de nieuwe kortwerkende insulinen in een pomp.

Nieuwe ontwikkelingen
Een nieuwe ontwikkeling, die nog in de experimentele fase verkeert, is de implantatie van een insulinepomp in de buikholte, waarbij de insuline op een meer fysiologische manier in de bloedstroom belandt, waardoor het risico van hypoglykemie mogelijk afneemt.18 Gewerkt wordt met prototypen die door de huid heen de bloedglucoseconcentratie kunnen meten, of met sondes die de concentratie in het subcutane vet continu meten.19

Genezing van de diabetes zou kunnen worden bereikt door middel van pancreastransplantatie. De resultaten van een solitaire pancreastransplantatie zijn echter nog niet goed te noemen, net zo min als dit het geval is voor transplantatie van de eilandjes van Langerhans. Dergelijke behandelingen zijn bij kinderen vooralsnog experimenteel.

Controle
Bij een intensieve behandeling is vaker controle van de bloedglucoseconcentratie noodzakelijk. Vaak wordt standaard nuchtere en voor het slapen de bloedglucoseconcentratie gemeten om op een mogelijke nachtelijke hypoglykemie te kunnen anticiperen. Het HbA1c-gehalte als maat voor de metabole controle is de afspiegeling van de instelling over de voorafgaande zes weken. Er bestaat nog controverse over de glykemische streefwaarden die nodig zijn voor het uitstellen van de langetermijncomplicaties.20-23 Aangenomen wordt dat een HbA1c van 7-7,5% redelijk is,23 terwijl lagere waarden leiden tot een significant toegenomen risico van hypoglykemie. Waarden hoger dan 8% zijn geassocieerd met een groter risico van microvasculaire complicaties.

 


Terug naar boven

Optimale instelling van type 1 diabetes mellitus is sterk afhankelijk van invloeden, zoals emoties en stress. Deze factoren zijn op hun beurt sterk afhankelijk van de leeftijdsfase waarin het kind verkeert. Bij jonge kinderen bijvoorbeeld is hypoglykemie een veel groter probleem dan hyperglykemie. Uit onderzoek blijkt dat er, met name 's nachts, ook veel asymptomatische hypoglykemie voorkomt.24 Maar het bewijs dat dit schadelijk is, is nog niet geleverd. Wel is uit een vergelijkend onderzoek bekend dat adolescenten met diabetes sinds de kleuterjaren op neuropsychologische tests, die onder meer de intelligentie, schoolprestaties en de fijne motoriek meten, slechter presteren dan de leeftijdsgenoten zonder diabetes.25 De resultaten van de subgroepanalyse van het grote prospectieve onderzoek bij adolescenten toonden dat in de intensief behandelde groep vaker hypoglykemie voorkwam dan in de conservatief behandelde groep. Dit leidde echter niet tot significant meer ziekenhuisopnamen en evenmin was er bij hen vaker sprake van cognitieve functiestoornissen.3 Recent bleek uit een ander prospectief onderzoek bij 16 kinderen met type 1 diabetes mellitus,26 dat zeven jaar nadat de diagnose was gesteld alle kinderen een significante vermindering in verbale vermogens toonden. Dit gold vooral wanneer hypoglykemie gepaard was gegaan met convulsies: er was een significante vermindering van neurocognitieve functies, die zich uitte in tekorten bij specifieke tests op perceptie, motoriek, geheugen en aandacht. Het geringe aantal patiënten, het ontbreken van een controlegroep in dit onderzoek en het gegeven van een subgroepanalyse maken een bevestiging van deze resultaten noodzakelijk.

Strategieën om een nachtelijke hypoglykemie te voorkomen zijn: gebruik van andere soorten insuline, controle van de bloedglucoseconcentratie voor het slapen gaan en zo nodig het gebruik van extra koolhydraten op deze momenten. Ook zijn er aanwijzingen dat het gebruik van langwerkende koolhydraten in de vorm van ongekookt maiszetmeel voor de nacht, het risico van nachtelijke hypoglykemie vermindert.27

Sport en lichaamsbeweging zijn belangrijk voor patiënten met diabetes, maar men moet rekening houden met hypoglykemie na het sporten, die soms tot uren na de inspanning nog kan optreden. Het leren kennen van de eigen reactie na inspanning en het nemen van preventieve maatregelen, zoals het gebruik van extra koolhydraten vóór de inspanning, zijn noodzakelijk om hypoglykemie en ongelukken te voorkomen.

Bij kinderen die langdurig scherp zijn ingesteld, kunnen de vroege waarschuwingssymptomen van hypoglykemie soms zijn afgenomen, doordat er een gewenning is opgetreden aan de lage bloedglucoseconcentraties.

Glucagon
Bij een ernstige hypoglykemie met bewusteloosheid of bij onvermogen tot orale voedselinname dient door de ouders of verzorgers glucagon s.c., i.m. of i.v. te worden gespoten. De standaarddosering is 1 mg per keer voor kinderen boven 25 kg of ouder dan 6-8 jaar, bij kinderen beneden dit gewicht of deze leeftijd 0,5 mg per keer. Het in de lever nog aanwezige glycogeen wordt hierbij omgezet in glucose. De bloedglucoseconcentratie zal na 10 minuten gaan stijgen, het effect houdt 30-60 minuten aan. Als het kind bijkomt, dienen extra koolhydraten te worden ingenomen, echter pas na 30 minuten omdat anders misselijkheid en braken kan optreden. Komt het kind na 10-15 minuten niet bij, dan dient de patiënt naar het ziekenhuis te worden gestuurd. Het heeft geen nut nog een dosis glucagon te geven, omdat bij het uitblijven van een reactie op glucagon blijkbaar de leverglycogeenvoorraden zijn uitgeput. De huisarts kan in dit geval intraveneus glucose toedienen.

 


Terug naar boven

Microvasculaire complicaties van diabetes betreffen diabetische retinopathie, nefropathie en neuropathie. De eerste tekenen hiervan kunnen zich ontwikkelen bij kinderen en adolescenten, maar in principe zijn ze zeldzaam op de kinderleeftijd. Uit klinisch onderzoek is gebleken dat er een lineair verband bestaat tussen de gemiddelde bloedglucoseconentratie en langetermijncomplicaties, wat nefropathie28 en retinopathie29 betreft. Meta-analyse van 16 gerandomiseerde onderzoeken met betrekking tot intensieve insulinetherapie leidde tot de conclusie dat langdurige intensieve therapie met bereiken van bijna-normale bloedglucoseconcentraties het risico van progressie van retinopathie (OR 0,49) en nefropathie (OR 0,34) significant verminderde.14 Gegevens over het optreden van ernstige hypoglykemie, dat in zes onderzoeken werd beschreven, toonden dat de kans hierop niet significant was verhoogd.

De gegevens van deze meta-analyse over retinopathie en nefropathie werden bevestigd in de subgroepanalyse van het reeds besproken onderzoek van 13-17 jarigen. Het is bekend dat deze groep moeilijk is te behandelen, omdat de therapietrouw bij deze groep relatief laag is.3

Hypertensie heeft een negatief effect op diabetische glomerulopathie.30 Uit twee kortdurende vergelijkende onderzoeken zijn aanwijzingen verkregen dat ACE-remmers een significante vermindering geven van de albuminurie, zowel bij normo- als bij hypertensieve adolescenten.31 32 Resultaten van langetermijnonderzoek bij kinderen ontbreken, in tegenstelling tot bij volwassenen waar is gebleken dat een ACE-remmer een vermindering geeft van de achteruitgang van de nierfunctie onafhankelijk van het effect op de bloeddruk.33 Bij aanwezigheid van hypertensie bij een adolescent, wordt thans geadviseerd om met een ACE-remmer te starten bij persisterende microalbuminurie. Dit advies geldt ook indien er verbetering van de metabole controle plaatsvindt en de (micro)albuminurie persisteert. Ook als de patiënt geen hypertensie heeft maar wel micro-albuminurie, wordt geadviseerd een ACE-remmer te gebruiken.23 Onduidelijk is op welke leeftijd hiermee moet worden gestart.

Diabetische neuropathie is van alle late complicaties van type 1 diabetes mellitus bij kinderen het minst goed onderzocht. In een recent gepubliceerd, niet vergelijkend en prospectief onderzoek bij 144 kinderen bleek een goede glykemische controle gepaard te gaan met een lager risico van klinisch manifeste diabetische neuropathie.34 Bij de subgroep van kinderen en adolescenten had de groep met intensieve behandeling van de diabetes snellere motorische en sensorische zenuwgeleidingstijden.3

Momenteel wordt algemeen aangenomen dat intensieve behandeling van type 1 diabetes mellitus, waarbij bloedglucoseconcentratie worden bereikt tot in het bijna-normale gebied (3,9-6,7 mmol/l), het risico van microangiopathie vermindert.

 


Terug naar boven

In het kader van preventie van het optreden van type 1 diabetes mellitus zijn immunosuppressiva en nicotinamide onderzocht.

Immunosuppressiva. In verband met de potentiële toxiciteit van ciclosporine en vanwege het feit dat het positieve effect op de β-cel slechts tijdelijk bleek te zijn,35 werden verdere onderzoeken naar het preventieve effect van ciclosporine stopgezet. Hetzelfde geldt voor cyclofosfamide.

Nicotinamide behoort tot de vitamine B-groep, is een voorloper van nicotinamide adenine dinucleotide (NAD), en is als co-enzym betrokken bij diverse energieprocessen in de cel. Verondersteld wordt dat nicotinamide de β-celfunctie kan verbeteren. Dit uit zich als een toename van de C-peptide uitscheiding, die als maat voor de insulinesecretie fungeert. De resultaten van enkele kleine onderzoeken met nicotinamide lieten een significante reductie zien van het aantal manifest geworden ziektegevallen bij broers/zussen van patiënten met type 1 diabetes mellitus in vergelijking met niet-behandelden. Hierbij ontstonden slechts geringe bijwerkingen.36 37 Momenteel is een groot onderzoek gaande naar het effect van nicotinamide op het voorkomen of het uitstellen van de klinische manifestatie van type 1 diabetes mellitus bij eerstegraadsfamilieleden met een hoog risico (aanwezigheid van autoantistoffen tegen de β-cellen).38

Samenvatting en conclusie
Type 1 diabetes mellitus op de kinderleeftijd is een ernstige aandoening. Het beschikbare onderzoek hiernaar is evenals de doelgroep vrij beperkt van omvang, waarbij veelal kleine aantallen patiënten werden onderzocht. Een deel van het onderzoek is bovendien niet dubbelblind en niet gecontroleerd verricht.

De behandeling van type 1 diabetes mellitus vereist een aantal specifieke aandachtspunten. Dit geldt vooral de optimale instelling van de bloedglucoseconcentratie. Algemeen wordt thans, op grond van met name vergelijkend prospectief onderzoek bij adolescenten, aangenomen dat een goede instelling, gemeten als een lager HbA1c-gehalte (7–7,5%), de ontwikkeling van microangiopathie vertraagt en daardoor de langetermijncomplicaties uitstelt en vermindert. Hierbij is het van belang hypoglykemie te voorkomen, omdat dit kan leiden tot verminderde neurocognitieve functies. Kinderartsen streven ook bij jongere kinderen dezelfde behandelingsdoelen na.

In de praktijk blijkt goede controle te kunnen worden gerealiseerd door een diabetesteam. Hiermee kan een continue zorg en educatie van het kind met type 1 diabetes mellitus worden gegarandeerd. Specifieke aandachtspunten bij kinderen zijn naast hypoglykemie, de therapieontrouw bij pubers, het spuiten bij kleine kinderen en de wijze waarop voedings- en levensstijladviezen het meest effectief kunnen worden gegeven. Beneden het tiende levensjaar zijn het veelal de ouders die de zorg voor het kind met diabetes type 1 op zich nemen. Als normoglykemie (3,9-6,7 mmol/l) niet kan worden bereikt met een tweemaal daags toedieningsschema, dan kan worden overgegaan op een intensiever, viermaal daags, schema of toediening met een insulinepomp. Scherpe instelling doet het risico van hypoglykemie toenemen, maar leidt ook tot een verminderd risico van retino-, nefro- en neuropathie. Glucagon kan bij ernstige hypoglykemie worden toegediend.

Van nicotinamide zijn aanwijzingen verkregen dat het de ontwikkeling van diabetes mellitus bij broers/zusters van kinderen met diabetes kan doen vertragen. 

Stofnaam Merknaam®*
ciclosporine  Neoral, Sandimmune 
glucagon  GlucaGen 
insuline aspart  NovoRapid 
insuline, humane  Actrapid, HumaJect Regular, Humuline Regular, Isuhuman (Infusat), Insuman (Rapid), Velosulin 
insuline, humane zink  Monotard, Ultratard 
insuline, isofaan  HumaJect (NPH), Humuline (NPH), Insulatard, Insuman (Basal, Comb), Mixtard 
insuline lispro  Humalog, Humalog Mix25 
nicotinamide  merkloos, div. fabr. 

* Voor prijzen, zie het Farmacotherapeutisch Kompas 1999;:891-892. 


  1. Reeser HM, Hirasing RA, Buuren S van, Ruwaard D, Wit JM. Cumulative incidence and prevalence of type I (insulin dependent) diabetes mellitus in the Netherlands. In: Reeser HM (ed.). Epidemiology of childhood diabetes mellitus in the Netherlands. [Proefschrift] Rijksuniversiteit Leiden (ISDN 90-9011887-X) Enschede: Print Partners Ipskamp, 1998: 93-104. 
  2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986. 
  3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177-188. 
  4. Gerstein HC. Cow’s milk exposure and type 1 diabetes mellitus. A critical overview of the clinical literature. Diabetes Care 1994; 17: 13-19. 
  5. Norris JM, Scott FW. A meta-analysis of infant diet and insulin-dependent diabetes mellitus: do biases play a role? Epidemiology 1996; 7: 87-92. 
  6. Borch-Johnsen K, Joner G, Mandrup-Poulsen T, Christy M, Zachau-Christiansen B, Kastrup K et al. Relation between breast-feading and incidence rates of insulin-dependent diabetes mellitus. A hypothesis. Lancet 1984; 2: 1083-1086. 
  7. Virtanen SM, Räsänen L, Aro A, Lindström J, Sippola H, Lounamaa R et al. Infant feeding in Finnish children less tjan 7 yr of age with newly diagnosed IDDM. Childhood Diabetes in Finland Study Group: Diabetes Care 1991; 14: 415-417. 
  8. Rutledge KS, Chase HP, Klingensmith GJ, Walravens PA, Slover RH, Garg SK. Effectiveness of postprandial Humalog in toddlers with diabetes. Pediatrics 1997; 100: 968-972. 
  9. Travis LB, Brouhard BH, Schreiner BJ (eds.). Diabetes mellitus in children and adolescents. Philadelphia: WB Saunders Company, 1987. 
  10. Weissberg-Benchell J, Glasgow AM, Tynan WD, Wirtz P, Turek J, Ward J. Adolescent diabetes management and mismanagement. Diabetes Care 1995; 18: 77-82. 
  11. Morris AD, Boyle DI, McMahon AD, Greene SA, MacDonald TM, Newton RW. Adherence to insulin treatment, glycaemic control, and ketoacidosis in insulin-dependent diabetes mellitus. The DARTS/MEMO Collaboration. Lancet 1997; 350: 1505-1510. 
  12. Hirasing RA, Reeser HM, Groot RRM de, Ruwaars D, Buuren S van, Verloove-Vanhorick SP. Trends in hospital admissions among children aged 0-19 years with type I diabetes in The Netherlands. Diabetes Care 1996; 19: 431-434. 
  13. Houdijk ECAM. Therapie-ontrouw bij kinderen met DM type I. Tijdschr Kindergeneeskd 1998; 66: 149-153. 
  14. Wang PH, Lau J, Chalmers TC. Meta-analysis of effects of intensive blood-glucose control on late complications of type-I diabetes. Lancet 1993; 341: 1306-1309. 
  15. McCarthy JA, Covarrubias B, Sink P. Is the traditional alcohol wipe necessary before an insulin injection. Diabetes Care 1993; 16: 402. 
  16. Hirsch IB, Farkas-Hirsch R, Skyler JS. Intensive insulin therapy for treatment of type I diabetes. Diabetes Care 1990; 13: 1265-1283. 
  17. Dåhl-Jørgensen K, Brinchmann-Hansen O, Hanssen KF, Ganes T, Kierulf P, Smeland L et al. Effect of near normoglycemia for two years on progression of early diabetic retinopathy, nephropathy and neuropathy: the Oslo study. BMJ 1986; 293: 1195-1199. 
  18. Nathan DM, Dunn FL, Bruch J, McKitrick C, Larkin M, Haggan C et al. Postprandial insulin profiles with implantable pump therapy may explain decreased frequency of severe hypoglycemia, compared with intensive subcutaneous regimens, in insulin-dependent diabetes mellitus patients. Am J Med 1996; 100: 412-417. 
  19. Bolinder J, Hagström-Toft E, Ungerstedt U, Arner P. Self-monitoring of blood glucose in type I diabetic patients: comparison with continuous microdialysis measurements of glucose in subcutaneous adipose tissue during ordinary life conditions. Diabetes Care 1997; 20: 64-70. 
  20. Krolewski AS, Laffel L, Krolewski M, Quinn M, Warram JH. Glycosylated haemoglobin and the risk of microalbuminuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1251-1255. 
  21. Viberti G. A glycemic threshold for diabetic complication? N Engl J Med 1995; 332: 1293-1294. 
  22. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The absence of glycemic threshold for the development of long-term complications. The prospective of the Diabetes Control and Complication Trial. Diabetes 1996; 45: 1289-1298. 
  23. Chiarelli F, Casani A, Verrotti A, Morgese G, Pinelli L. Diabetic nephropathy in children and adolescents: a critical review with particular reference to angiotensin-converting enzyme inhibitors. Acta Paediatr Suppl 1998; 425: 42-45. 
  24. Beregszaszi M, Tubiana-Rufi N, Benali K, Noel M, Bloch J, Czernichow P. Nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: prevalence and risk factors. J Pediatr 1997; 131: 27-33. 
  25. Ryan C, Vega A, Drash A. Cognitive defects in adolescents who developed diabetes early in life. Pediatrics 1985; 75: 921-927. 
  26. Rovet JF, Ehrlich RM. The effect of hypoglycemic seizures on cognitive function in children with diabetes: a 7-year prospective study. J Pediatr 1999; 134: 503-506. 
  27. Kaufman FR, Devgan S. Use of uncooked cornstarch to avert nocturnal hypoglycemia in children and adolescents with type I diabetes. J Diabetes Complications 1996; 10: 84-87. 
  28. Bangstad HJ, Osterby R, Dahl-Jorgensen K, Berg KJ, Hartmann A, Hanssen KF. Improvement of blood glucose control in IDDM patients retards the progression of morphological changes in early diabetic nephropathy. Diabetologia 1994; 37: 483-490. 
  29. Grunwald JE, Brucker AJ, Braunstein SN, Schwartz SS, Baker L, Petrig BL. Strict metabolic control and retinal blood flow in diabetes mellitus. Br J Ophthalmol 1994; 78: 598-604. 
  30. Mogensen CE. Progression of nephropathy in long-term diabetics with proteinuria and effect of initial antihypertensive treatment. Scand J Clin Lab Invest 1976; 36: 383-388. 
  31. Cook J, Daneman D, Spino M, Sochett E, Perlman K, Balfe JW. Angiotensin converting enzyme inhibitor therapy to decrease microalbuminuria in normotensive children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1990; 117: 39-45. 
  32. Rudberg J, Aperia A, Freyschuss U, Persson B. Enalapril reduces microalbuminuria in young normotensive type 1 (insulin-dependent) diabetic patients irrespective of its hypotensive effect. Diabetologia 1990; 33: 470-476. 
  33. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329: 1456-1462. 
  34. Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M, Brandt L, Berg U, Persson A. Nerve conduction and autonomic nerve function in diabetic children. A 10 year follow-up study. Acta Paediatr 1997; 86: 361-366. 
  35. Bougnères PF, Landais P, Boisson C, Carel JC, Frament N, Boitard C et al. Limited duration of the remission of insulin dependency in children with recent overt type I diabetes treated with low-dose cyclosporin. Diabetes 1990; 39: 1264-1272. 
  36. Elliott RB, Chase HP. Prevention or delay of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in children using nicotinamide. Diabetologia 1991; 34: 362-365. 
  37. Mendola G, Casamitjana R, Gomis R. Effect of nicotinamide therapy upon B-cell function in newly diagnosed type 1 (insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia 1989; 32: 160-162.
  38. Gale EAM. Theory and practice of nicotinamide trials in pre-type 1 diabetes. J Pediat Endocrin Metab 1996; 9: 375-379. 

Auteurs

  • dr B.A. Semmekrot, drs C. Noordam