Tuberculose bij gebruik van infliximab

Infliximab is een monoklonaal antilichaam dat in staat is tumornecrosefactor (TNF)-α te binden, waardoor dit cytokine zijn activiteit niet meer kan ontplooien (Gebu 1999; 33: 136-137).1 Onderdrukking van deze activiteit kan leiden tot opportunistische infecties (Gebu 2001; 35: 33). Infliximab is geïndiceerd als middel van tweede keuze bij patiënten met reumatoïde artritis die onvoldoende reageren op 'disease modifying drugs' (DMARD's), inclusief methotrexaat, en patiënten met de ziekte van Crohn (met fistelvorming) die (nog) niet reageren op de conventionele therapie of deze niet verdragen.
Sinds de introductie is infliximab wereldwijd bij meer dan 250.000 patiënten gebruikt. Naar aanleiding van meldingen van tuberculose bij gebruik van infliximab is er in december 2000 en in januari 2002 een verklaring uitgegeven door de CPMP (Committee for Proprietary Medical Products, de wetenschappelijke commissie van EMEA, de Europese registratieautoriteit) waarin naar aanleiding van de ernst van deze meldingen aanbevelingen worden gedaan.
Infectie is de meest voorkomende ernstige bijwerking van infliximab die is gemeld. Tot halverwege 2001 zijn er wereldwijd 202 meldingen met fatale afloop na het gebruik van infliximab binnengekomen, waarvan bijna 50% geassocieerd is met een infectie. Er zijn nu ruim 130 gevallen van actieve tuberculose gerapporteerd waaronder miliaire tuberculose en extrapulmonaire tuberculose, waarvan enkele met fatale afloop. Recent werden 70 patiënten beschreven met tuberculose.2
Ook in Nederland zijn twee gevallen van tuberculose gemeld. Deze betreffen een pulmonaire en een abdominale tuberculose, waarvan de laatste met fatale afloop. Waarschijnlijk is één van deze twee gevallen dezelfde als recent is beschreven.3 Het risico van tuberculose is weliswaar het grootst in landen waar tuberculose endemisch is, maar ook in Nederland moet men er toch op bedacht zijn.
De productinformatie is in januari door de CPMP als volgt aangescherpt:

• Infliximab is gecontraïndiceerd bij patiënten met tuberculose of andere ernstige infecties, zoals sepsis, abcessen en opportunistische infecties.
• Patiënten dienen vóór, tijdens en na de behandeling met infliximab nauwlettend te worden gecontroleerd op infecties, zoals tuberculose, in overeenstemming met geldende aanbevelingen. Wanneer een patiënt een ernstige infectie of sepsis ontwikkelt, mag de behandeling met infliximab niet worden voortgezet. 

Voordat de behandeling met infliximab wordt gestart, dienen de patiënten te worden gecontroleerd op zowel actieve als inactieve latente tuberculose. Adequate tests, in dit geval tuberculinetest en röntgenopnamen van de thorax, moeten in overeenstemming met geldende aanbevelingen altijd worden uitgevoerd. Het wordt aanbevolen om op de patiëntenwaarschuwingskaart die door de registratiehouder wordt verstrekt, te vermelden wanneer deze onderzoeken zijn uitgevoerd. Er is een kans op vals-negatieve tuberculinetests, in het bijzonder bij patiënten die ernstig ziek zijn of bij wie het immuunsysteem is onderdrukt hetzij door de ziekte hetzij door de tot dan gebruikte medicatie.
Als inactieve tuberculose wordt vastgesteld, dient een profylactische behandeling tegen tuberculose te worden ingesteld, in overeenstemming met de lokale aanbevelingen, alvorens met infliximab wordt begonnen. In deze situatie dienen de voordelen en risico’s tegen elkaar te worden afgewogen. In een recente publicatie is een voorstel gedaan voor een risico-inschatting en een behandelplan.3
Alle patiënten dienen te worden geïnformeerd dat zij medisch advies moeten inwinnen als tijdens of na behandeling met infliximab symptomen optreden die op tuberculose kunnen wijzen, zoals aanhoudende hoest, gewichtsverlies en hoge koorts.