Trombolyse met alteplase bij een acuut ischemisch CVA

Trombolytische therapie bij patiënten met een acuut ischemisch CVA is in ons land beperkt tot onderzoekssituaties, zolang het indicatiegebied niet duidelijker is geworden (Gebu 1998; 32: 55-60). In een gerandomiseerd dubbelblind Europees-Australisch onderzoek werd bij 800 patiënten met een ischemisch CVA van nog geen zes uur oud, de intraveneuze toediening van alteplase (rtPA) 0,9 mg/kg lichaamsgewicht (max. 90 mg) vergeleken met placebo.1 Om het risico van een intracerebrale bloeding zo gering mogelijk te maken, hield men scherpe richtlijnen voor de controle van de bloeddruk aan, alsmede een hele serie exclusiecriteria. Overigens werd uit het onderzoek niet duidelijk welk percentage CVA-patiënten aan de inclusiecriteria voldeed. Een lopende behandeling met acetylsalicylzuur was toegestaan, evenals de toepassing van heparine (max. 10.000 IU s.c.) in de eerste 24 uur na toediening van alteplase.
De uitkomst na drie maanden, gemeten met een aangepaste Rankin-schaal (0-6), was gunstig (0 of 1) bij 40,3 % van de patiënten met alteplase en bij 36,6% van degenen met placebo, hetgeen niet significant verschilde. Wanneer zelfredzaamheid als uitkomstmaat werd genomen, was het resultaat in de alteplasegroep wel significant gunstiger (54,3% vs. 46,0%). Of alteplase binnen drie uur of tussen drie en zes uur na het begin van de klachten was gegeven, had geen invloed op de uitkomsten. De mortaliteit (10,6%) was in beide groepen gelijk, maar het aantal secundaire hersenbloedingen was met alteplase (8,8%) significant hoger dan met placebo (3,4%).
In een commentaar wordt gesteld dat de proefopzet te klein was om een bescheiden maar realistische verbetering met < 10% in de uitkomsten aan te tonen.2 Het aantal patiënten dat binnen drie uur alteplase kreeg (150) zou te klein zijn om een significant positieve uitkomst te verkrijgen, die uit meta-analysen wel naar voren kwam.3 Verder zouden vooral minder ernstige patiënten zijn geselecteerd, voor wie een behandeling in de acute fase niet zoveel voordeel biedt.2 Toekomstig onderzoek zou niet meer zozeer gericht moeten zijn op de dosering en het tijdstip van toediening, maar op de toepassing van trombolyse bij nog reversibele hersenschade bij een aantoonbare trombus. Momenteel is alteplase in de V.S. onder strikte voorwaarden geregistreerd voor gebruik bij een selecte groep CVA-patiënten, die binnen drie uur kunnen worden behandeld.2

De uitkomsten van dit onderzoek en bovenal het feit dat secundaire hersenbloedingen slecht voorspelbaar zijn, geven geen steun aan het gebruik van alteplase bij een ischemisch CVA buiten onderzoekssituaties.



1. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Kummer R von, Davalos A, Meier D et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998; 352: 1245-1251.
2. Bath P. Alteplase not yet proven for acute ischemic stroke. Lancet 1998; 352: 1238-1239.
3. Hacke W, Davalos A, Kummer R von, Kaste M, Larrue V et al. ECASS-II: intravenous alteplase in acute ischemic stroke. Lancet 1999; 353: 67-68.