Trends bij het voorschrijven van cardiovasculaire geneesmiddelen in de huisartsenpraktijk

Achtergrond, doel en werkwijze. Cardiovasculaire ziekten vormen in Nederland de belangrijkste doodsoorzaak. Zowel onderbehandeling als overbehandeling komen voor en beide zijn nadelig. Doel van het promotieonderzoek van Jacoba Greving was na te gaan welke patiënt- en artsgerelateerde factoren de trends in het voorschrijven van ACE-remmers, angiotensine-II-antagonisten en lipidenverlagende middelen in het afgelopen decennium konden verklaren. Daarbij is geëvalueerd in hoeverre huisartsen de behandelrichtlijnen voor hoge bloeddruk en cholesterol hebben gevolgd.¹ 

Greving deed daartoe een reeks retrospectieve cohortonderzoeken, waarbij vooral gebruik werd gemaakt van gegevens van 10.000 hypertensiepatiënten uit het Integrated Primary Care Information (IPCI) bestand. Tevens werd via vragenlijsten onderzocht welke artsgerelateerde factoren van invloed waren bij de keuze voor een angiotensine-II-antagonist bij de behandeling van hypertensie en of advertentieclaims over deze middelen overeenkwamen met op dat moment beschikbaar bewijsmateriaal.

Resultaat. De behandeling van hypertensie en hyperlipidemie bleek geleidelijk meer te verlopen conform de richtlijnen uit die periode, waarbij bijvoorbeeld de specifieke indicatiegebieden voor ACE-remmers steeds beter werden aangehouden. Angiotensine-II-antagonisten werden echter vrijwel direct na introductie weinig selectief en vaak als eerste keuze voorgeschreven. Dat gebeurde vooral door huisartsen die zich meer lieten leiden door commerciële informatiebronnen dan door adviezen of kennisoverdracht van de beroepsgroep. Vooral bij de behandeling van patiënten met combinaties van risicofactoren, zoals diabetes met hypertensie en hyperlipidemie, was ruimte voor verbetering.

Conclusie onderzoekster. De behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren hypertensie en hyperlipidemie is in het afgelopen decennium wel sterk verbeterd en geleidelijk meer gaan verlopen conform de geldende richtlijnen, maar is nog steeds niet optimaal.


Opvallend is dat vooral onderbehandeling werd geconstateerd bij patiënten met diabetes mellitus type 2 én hypertensie én hyperlipidemie. Over de oorzaak daarvan kan men speculeren. Zou er sprake zijn van onterecht traag reageren op evident verhoogde risico´s omdat het veel energie kost om asymptomatische risicofactoren met 'lastige' pillen te bestrijden, met andere woorden door ongemotiveerdheid? Mogelijk waren veel artsen nog niet gewend risico's te kwantificeren en vertrouwden zij meer op eigen klinisch oordeel dan op een verscheidenheid aan richtlijnen, die dikwijls in details niet met elkaar overeenkwamen. De recent ontwikkelde NHG-Standaard voor het omgaan met cardiovasculair risico is daarom een grote stap voorwaarts en een betere steun voor de huisarts (Gebu 2006; 40: 142-143).² De hierin gegeven aanbevelingen zouden bepalend moeten zijn voor het al dan niet starten van langdurige preventieve medicatie.

Het probleem van overbehandeling met nieuwe en nog onvoldoende uitgekristalliseerde middelen doet zich keer op keer voor. Dat vrijwel jaarlijks relatief nieuwe middelen uit de handel worden genomen wegens onvoorziene bijwerkingen illustreert het risico van het te snel, te ruim en buiten de geregistreerde indicatie voorschrijven van nieuwe middelen. Enerzijds zou dat mogelijk wat te ondervangen zijn door striktere controle op misbruik bij de promotie door de industrie. Ook kan worden gedacht aan het aan banden leggen van de ontvangst van artsenbezoekers door de huisarts en de informatiestroom van reclamemateriaal vanuit de industrie naar de huisarts. Een schriftelijke waarschuwing aan de consument zou op zijn plaats zijn bij pas geregistreerde middelen waarvan langetermijnuitkomsten nog niet bekend zijn. Daarnaast is goede implementatie van actuele behandelrichtlijnen en het snel na introductie van nieuwe geneesmiddelen beschikbaar komen van wetenschappelijke informatie belangrijk, om de kwaliteit van het voorschrijven in de dagelijkse huisartsenpraktijk te bevorderen.


1. Greving JP. Trends in cardiovascular drug prescribing in Dutch general practice: role of patient and physician related characteristics. (Proefschrift) Rijksuniversiteit Groningen, 2007.
2. NHG-Standaard 'Cardiovasculair risicomanagement'  gewijzigde versie juli 2006, via http://nhg.artsennet.nl.

 

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst