Toevoegen van β-blokkade bij matig ernstig hartfalen kan de overleving verbeteren

Achtergrond. Ondanks aanwinsten, zoals ACE-remmers, bij de behandeling van decompensatio cordis blijft de prognose somber, met gemiddeld een jaarlijkse sterfte van 10%. Al eerder is gebleken dat ook vermindering van de voortdurende adrenerge stimulatie van het falende hart gunstig zou zijn. Veel artsen zijn echter nog steeds huiverig voor toepassing van β-blokkade bij decompensatio cordis, aangezien deze aandoening jarenlang als een contra-indicatie werd beschouwd. De niet-selectieve β-blokker carvedilol, die ook een α1-blokkerend effect heeft, is inmiddels geregistreerd voor lichte tot matige decompensatio cordis (NYHA-klasse II en III). Recent zijn twee onderzoeken met de selectieve β-blokkers bisoprolol1 2 en metoprolol3 4 gepubliceerd.

Methode. Beide onderzoeken waren gerandomiseerd, dubbelblind en in hoge mate vergelijkbaar in opzet: bij ambulante patiënten met stabiel matig ernstig hartfalen werd het effect van toevoeging van een β-blokker aan de bestaande medicatie van ten minste een ACE-remmer en een diureticum op de sterfte vergeleken met placebo. In het bisoprololonderzoek werden 2.647 patiënten (80% mannen gem. 61 jaar) behandeld gedurende gemiddeld 1,3 jaar. Insluitingscriteria waren een linkerventrikelejectiefractie ≤35% (gem. 27,5%) en een aanzienlijke beperking van activiteit, namelijk NYHA-klasse III of IV (resp. 83% en 17%). Zonder inloopfase werd de bisoprololdosis voorzichtig verhoogd van 2,5 naar 10 mg per dag. In het metoprololonderzoek werden in totaal 3.991 patiënten (77% mannen gem. 64 jaar) gedurende gemiddeld 1 jaar behandeld. De linkerventrikelejectiefractie bedroeg hier ≤40% (gem. 28%) en de NYHA-klasse was II, III of IV (resp. 41, 55 en 4%). De dosis van metoprolol met gereguleerde afgifte werd in acht weken verhoogd van 12,5 mg naar een streefdosis van 200 mg per dag, die bij 64% ook werd bereikt. Als uitsluitingscriteria werden de gebruikelijke contra-indicaties voor β-blokkers gehanteerd.

Resultaat. Het bisoprololonderzoek werd na de tweede tussentijdse analyse afgebroken toen de totale sterfte in de bisoprololgroep (12%) significant lager was dan in de placebogroep (17%). Voor plotse dood was het verschil relatief nog groter. Van de bisoprololgebruikers werd 12% in een ziekenhuis opgenomen wegens toenemende hartdecompensatie versus 18% in de placebogroep. Het gunstige effect van bisoprolol was onafhankelijk van de ernst en oorzaak van het hartfalen.
Ook het metoprololonderzoek werd voortijdig afgebroken: de totale sterfte per behandelingsjaar was in de metoprololgroep (7%) significant lager dan in de placebogroep (11%). Uit de analyse blijkt dat 27 patiënten een jaar met metoprolol moeten worden behandeld om één sterfgeval te voorkomen. Voor plotse dood, de belangrijkste doodsoorzaak bij matig ernstig hartfalen (NYHA-klasse II en III), was het verschil relatief nog meer uitgesproken. Ook de sterfte ten gevolge van hartfalen, vooral doodsoorzaak bij NYHA-klasse IV, was gehalveerd. De resultaten verschilden niet in te voren gedefinieerde subgroepen van patiënten met bijvoorbeeld diabetes mellitus, hypertensie, hogere leeftijd en al dan niet ischemische etiologie. In beide behandelingsgroepen staakte ongeveer 15% de medicatie.

Conclusie onderzoekers. Bij matig ernstig hartfalen wordt de overleving verbeterd door toevoeging van bisoprolol of metoprolol aan de optimale medicamenteuze standaardbehandeling van een diureticum en/of een ACE-remmer.

Plaatsbepaling

Op grond van deze onderzoeken kan een ruimere toepassing van selectieve β-blokkers worden overwogen ten behoeve van niet-bedlegerige patiënten met stabiel, matig ernstig hartfalen, die al diuretica en ACE-remmers gebruiken. Een zorgvuldige titratie van de β-blokker is dan nodig, waarbij met een zeer lage dosis moet worden begonnen. De resultaten kan men echter niet extrapoleren naar bedlegerige of veel oudere patiënten en evenmin naar patiënten met hartfalen zonder symptomen (NYHA-klasse I), zeer ernstig hartfalen (NYHA-klasse IV) of kort na een hartinfarct. Mogelijk draagt vooral de anti-aritmische werking bij aan de gunstige uitkomst. De uitkomsten van deze onderzoeken en met spironolacton (zie de Prikbord-tekst 'Spironolacton bij de behandeling van chronisch hartfalen') geven aanleiding tot een heroverweging van de optimale behandeling van hartfalen. Zowel diuretica, ACE-remmers, β-blokkers als spironolacton lijken te kunnen worden toegepast. In de toekomst zal in een hoofdartikel hierop worden teruggekomen.



1. CIBIS-II Investigators and Commitees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II: a randomised trial. Lancet 1999; 353: 9-13.
2. Krumholz HM. Commentary: β-blockers for mild to moderate heart failure. Lancet 1999; 353: 2-3.
3. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure. Lancet 1999; 353: 2001-2007.
4. Sharpe N. Commentary: Benefit for β-blockers for heart failure: proven in 1999. Lancet 1999; 353: 1988-1989.