Toename ziekteactiviteit na staken natalizumab

Natalizumab (Tysabri®), een monoklonaal antilichaam, is geregistreerd voor de behandeling van 'relapsing remitting' multiple sclerose. In dit nummer van het Geneesmiddelenbulletin heeft het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen aangegeven dat er een risico is van 'rebound' na het staken van een behandeling met natalizumab. 
In een elektronisch gepubliceerd artikel wordt melding gemaakt van een significant verhoogd risico van toename van de ontwikkeling van nieuwe en in grootte toenemende T2-laesies bij patiënten met multiple sclerose die in één ziekenhuis deelnamen aan onderzoeken (AFFIRM en SENTINEL) naar de werkzaamheid en veiligheid van natalizumab. In deze twee dubbelblinde onderzoeken werden 23 patiënten (uit dat ziekenhuis) gerandomiseerd naar een behandeling met maandelijkse injecties met natalizumab (mediaan 36 injecties) of placebo.1 Deze onderzoeken duurden twee jaar en daarna volgde een korte open vervolgfase waarin ook patiënten die in de onderzoeken placebo hadden gebruikt nu natalizumab kregen. Daarna werden de onderzoeken gestaakt, omdat inmiddels Progressieve Multifocale Leuko-encefalopathie (PML) als bijwerking van natalizumab bekend was geworden (zie Registratienieuws in dit nummer). 
Na het staken van de behandeling konden van 21 patiënten de resultaten van MRI-scans worden vergeleken met die van voor de behandeling. Het mediane aantal actieve T2-laesies was in de periode na staken in vergelijking met de situatie voor aanvang van de behandeling significant toegenomen van 3,43 naar 10,32. De toename in ziekteactiviteit was groter in de groep patiënten die eerst placebo hadden gekregen (van 2,24 naar 10,37 en van 3,47 naar 4,81 in de groep die natalizumab kreeg). De onderzoekers concluderen dat het risico van toename van MRI-laesies met name aanwezig is bij patiënten met een relatief korte expositieduur. De auteurs hebben geen verklaring voor hun bevindingen, maar geven wel aan dat eerder bij proefdieren is waargenomen dat partiële immunosuppressie aanleiding geeft tot extra ziekteactiviteit.

Plaatsbepaling

Ofschoon het hier gaat om toename van inflammatoire activiteit vastgesteld op MRI-scans, doen de auteurs geen uitspraken over de klinische activiteit van de ziekte. Zij geven aan dat het wenselijk is om de grootte van het effect alsmede de klinische relevantie van het effect, nader te onderzoeken. Hiertegen kan worden ingebracht dat het gegeven dat de besproken verschijnselen ook in dierproeven zijn waargenomen, het vermoeden doet rijzen dat natalizumab onvoldoende goed is onderzocht voordat het in de handel is gebracht. Hierbij past de relatief korte onderzoeksduur van twee jaar waarin het middel preklinisch is onderzocht. Eerder is in Nederland gewaarschuwd voor de wankele basis van natalizumab bij de behandeling van multiple sclerose en is geadviseerd het middel nog niet voor te schrijven.2 3 Het verdient aanbeveling dat de registratieautoriteiten het gehele dossier van natalizumab nog een keer doornemen en opnieuw de balans van werkzaamheid en bijwerkingen opmaken.



1. Vellinga MM, et al. Postwithdrawal rebound increase in T2 lesional activity in natalizumab-treated MS patients. Neurology 2007; 12 september epub.
2. Vermeulen M. Gunstig effect van immuunmodulerende behandeling bij het terugdringen van functionele beperkingen door multiple sclerose nog niet aangetoond. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 850-851.
3. Schipper JP. Natalizumab bij multiple sclerose: onduidelijke baten voor de patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151: 852-855. 

Auteurs

  • dr D. Bijl, drs J.P. Schipper