Tiludronaat (Skelid®), ziekte van Paget

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige produkten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van april 1997, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Tiludronaat
Skelid® (Sanofi Winthrop VOF)
Tablet 200 mg

ziekte van Paget

Tiludronaat is, evenals alendronaat, clodronaat en etidronaat (Gebu 1996; 30: 99-107) een bisfosfonaat voor oraal gebruik. Bisfosfonaten hebben een remmend effect op de botresorptie door zich te binden aan calciumfosfaatkristallen in het bot en de botresorptie, die wordt veroorzaakt door de osteoclasten, tegen te gaan. Ze worden toegepast bij ziekten met een overmatige botresorptie.
Tiludronaat is geregistreerd voor 'de behandeling van de ziekte van Paget'. Deze lokale botziekte wordt gekenmerkt door een sterke afbraak van botweefsel, gevolgd door een abnormaal sterke aanmaak. Door het verlies van de normale structuur en de vorming van minder sterk botweefsel, ontstaan botafwijkingen en eventueel fracturen. De belangrijkste symptomen zijn misvormingen van het skelet, botpijn en neurologische symptomen. De therapie is gericht op de primaire afwijking van de ziekte, namelijk de versterkte activiteit van de osteoclasten. Naast de bisfosfonaten kan ook calcitonine deze activiteit remmen, maar de effectiviteit daarvan is matig.1 Alleen etidronaat is eveneens voor de behandeling van de ziekte van Paget geregistreerd.
In een dubbelblind onderzoek bij patiënten met de ziekte van Paget is tiludronaat 400 mg/dag gedurende drie of zes maanden vergeleken met etidronaat 400 mg/dag gedurende zes maanden.2 Tiludronaat verlaagde de alkalische fosfatasespiegel in het bloed, een surrogaatparameter voor de botafbraak, met minstens de helft en significant meer dan etidronaat. Er bestond geen verschil tussen drie of zes maanden tiludronaat, zodat drie maanden volstaat. Het hydroxyprolinegehalte, een maat voor de snelheid van de botombouw, daalde met tiludronaat eveneens sterker dan met etidronaat, maar dit verschil was niet significant. Er was evenmin een significant verschil in de mate waarin de botpijn afnam. Daarvan had na zes maanden nog ongeveer de helft van de patiënten last. Bij de geregistreerde dosering zijn er gedurende 6-12 maanden gebruik van tiludronaat, in tegenstelling tot bij etidronaat, geen aanwijzingen gevonden voor een nadelige invloed op de botvorming en de mineralisatie. Dit vertaalt zich echter niet in een lagere incidentie van fracturen of botpijn. Het effect van beide bisfosfonaten op de progressie van de ziekte van Paget op de lange termijn is onbekend. Het effect treedt meestal binnen drie maanden op en kan na staken nog zes maanden aanhouden. Een vervolgbehandeling mag pas worden begonnen na een behandelingsvrije periode van tenminste zes maanden.
Het totaal aantal bijwerkingen verschilde in het vergelijkend onderzoek niet tussen de diverse behandelingsgroepen.2 Bij tiludronaat kwamen wel iets vaker maag-darmklachten voor, zoals buikpijn, misselijkheid en diarree. Bij een ernstige nierinsufficiëntie is tiludronaat gecontraïndiceerd. Het middel dient niet te worden toegepast tijdens de periode van zwangerschap en borstvoeding.

Plaatsbepaling

Tiludronaat vermindert bij patiënten met de ziekte van Paget na drie maanden de alkalische fosfatasespiegel (een surrogaatparameter voor de botafbraak) meer dan etidronaat, maar dit lijkt geen klinische betekenis te hebben. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen voor een nadelige invloed op de botvorming en de mineralisatie, maar dit vertaalt zich niet in een lagere incidentie van fracturen en botpijn. Van beide bisfosfonaten is niet aangetoond dat ze de progressie van de aandoening op de lange termijn tegengaan. Het totaal aantal bijwerkingen is vergelijkbaar, maar bij tiludronaat komen gastro-intestinale bijwerkingen iets vaker voor. Tiludronaat is veel duurder dan etidronaat.


<hr />


1. Compston JE. BMJ 1994; 309: 711-715.
2. Roux C et al. Arthritis Rheum 1995; 38: 851-858.