Therapietrouw bij ouderen tijdens behandeling met statinen

Achtergrond. De plaats van statinen bij zowel primaire als secundaire preventie van coronaire hartziekte is niet langer omstreden. Er zijn vele aanwijzingen dat de risicoreductie voor personen ouder dan 65 jaar met coronaire ziekte of verhoogd risico daarvan minstens even groot is als onder die leeftijd. Maar de bewezen doelmatigheid zal alleen bij langdurig en ononderbroken gebruik volledig kunnen worden behaald. De therapietrouw bij ouderen, aan wie in de dagelijkse praktijk een statine voor langdurig gebruik wordt voorgeschreven, is hierin een belangrijke factor. Twee historische cohortonderzoeken geven hetzelfde verontrustende beeld op de therapietrouw.

Methode. Canadese onderzoekers gingen na hoe de therapietrouw zich ontwikkelde bij alle patiënten uit een bevolkingsbestand met een leeftijd boven 65 jaar, die tussen 1994 en 1998 voor het eerst een statine kregen voorgeschreven. Daarnaast werd onderzocht of er verband bestond met de initiële diagnose recent acuut coronair syndroom (ACS), chronische coronaire hartziekte (CAD) en primaire preventie (PP).1 2 De therapietrouw wordt goed genoemd als de patiënten gedurende 2 jaar minstens 6 voorschriften afhaalden, goed voor 100 dagen gebruik per voorschrift (≥86% afgehaald). De financiële eigen bijdrage was minimaal en werd als geen beletsel voor het afhalen van de geneesmiddelen beschouwd.
Een onderzoeksgroep uit de VS ging uit van enkele verzekeringsbestanden met deelnemers boven de 65 jaar die op of net boven het bestaansminimum leefden en vrijwel zonder bijbetaling een statine kregen afgeleverd.2 3 Men berekende uit verstrekkingsgegevens van apotheken voor hoeveel dagen per tijdseenheid een statine was afgeleverd. Indien dit minder dan 80% was, spraken zij van lage therapietrouw. Ook zocht men naar factoren, die daarmee verband konden houden.

Resultaat. In het eerste onderzoek haalde na 2 jaar van de verschillende groepen de volgende percentages hun medicatie af: 40,1% in de ACS-groep (n=22.379), 36,1% bij CAD (n=36.106) en 25,4% in de PP-groep (n=25.020). In het tweede onderzoek (n=34.501) vond men een met de tijd afnemende therapietrouw bij 60%, 43% en 32% van het cohort na respectievelijk 3, 6 en 120 maanden. Determinanten die onafhankelijk van elkaar een lage therapietrouw op lange termijn voorspelden, waren: niet-blanke ras, lager inkomen, hogere leeftijd, minder cardiovasculaire morbiditeit aan het begin, en het doormaken van een myocardinfarct na het begin van de therapie met statinen.

Conclusie onderzoekers. Met de verstrekkingsgegevens van apotheken als best haalbare maat bleek het slecht gesteld met de therapietrouw bij ouderen, die voor primaire of secundaire preventie van cardiovasculaire ziekte statinen kregen voorgeschreven. Het was onwaarschijnlijk dat dit werd veroorzaakt door bijwerkingen. De betekenis van de bescheiden verschillen in therapietrouw tussen beide onderzoeken was onduidelijk. Voor een reële verbetering van de cardiovasculaire prognose dient een strategie te worden ontwikkeld, die ingaat op de oorzaken van deze gebrekkige therapietrouw.

Plaatsbepaling

De hier gevonden geringe therapietrouw voor statinen betekent dat de winst, behaald in gerandomiseerde onderzoeken met een zeer hoge therapietrouw, in de dagelijkse praktijk nimmer wordt gehaald. Hierbij moet men zich nog realiseren dat therapietrouw was gedefinieerd als het afhalen, en niet als daadwerkelijk gebruiken van de geneesmiddelen. Bovendien waren de onderzoeken uitgevoerd bij mensen met een laag sociaal-ecominsche status. Hoe met name de laatste factor een rol speelt in therapietrouw, is een belangrijke vraag. De resultaten mogen ook niet zonder meer naar de Nederlandse situatie worden geëxtrapoleerd. Waarschijnlijk wordt in ons land bij patiënten ouder dan 70 jaar niet meer met een statine als primaire preventie gestart.



1. Jackevicius CA, et al. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA 2002; 288: 462-467.
2. Applegate WB. Elderly patients' adherence to statin therapy. JAMA 2002; 288: 495-497.
3. Benner JS, et al. Long-term persistence in use of statin therapy in elderly patients. JAMA 2002; 288: 455-461.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst