Themanummer over behandeling hypertensie

De JAMA wijdde onlangs een speciaal themanummer aan de behandeling van hypertensie. Het bevat onder meer een epidemiologisch onderzoek, een nieuw gerandomiseerd onderzoek, een meta-analyse en een overzichtsartikel.
Het epidemiologische Framingham-onderzoek volgt reeds 36 jaar een gedeelte van de Amerikaanse bevolking wat betreft het ontstaan van cardiovasculaire aandoeningen in samenhang met de bloeddruk en andere risicofactoren.1 In deze populatie was de hypertensie bij 78% van de mannen en 65% van de vrouwen direct toe te schrijven aan overgewicht zodat maatregelen om het gewicht te beperken van groot belang zijn. Voorts bleek ongeveer 70% van de hypertensie bij ouderen geïsoleerd systolisch van karakter te zijn. De auteurs vragen meer aandacht voor de behandeling daarvan. Bij personen met een diastolische bloeddruk beneden 90 mm Hg lijkt immers het risico van cardiovasculaire aandoeningen op alle leeftijden progressief toe te nemen met de systolische bloeddruk.1
Het gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoek betrof 900 patiënten met een lichte hypertensie (85 mm Hg < diastolisch < 100 mm Hg).2 Zij kregen allen intensieve voorlichting met het doel om af te vallen, de natrium- en alcoholconsumptie te verminderen en de lichamelijke activiteit te verhogen. Tevens werden zij ingedeeld in zes behandelgroepen: placebo, acebutolol 400 mg/dag, amlodipine 5 mg/dag, chloortalidon 15 mg/dag, doxazosine 2 mg/dag en enalapril 5 mg/dag. Gedurende vier jaar werden bij hen de bloeddruk en het lipidenpatroon gevolgd.
In alle groepen trad een aanzienlijke verlaging van de bloeddruk op en een gunstige verandering van het lipidenpatroon. De grootste daling van de plasmaconcentraties van het totale en het LDL-cholesterol werd vastgesteld bij doxazosine en acebutolol. De kleinste afname trad op bij placebo en, na een aanvankelijk geringe stijging, bij chloortalidon. Behalve door de leefregels werd de bloeddruk verder verlaagd door de antihypertensiva. Dit gebeurde door elk van de vijf middelen in vergelijkbare mate. De auteurs wijzen erop dat van de α1-antagonisten, calciumantagonisten en ACE-remmers onduidelijk is of de gunstige beïnvloeding van het lipidenpatroon ook leidt tot een verminderde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Ook dit onderzoek was te klein om dit te kunnen vaststellen. Wel onderstreept de uitkomst ervan opnieuw het belang van leefregels, zoals afvallen, bij hypertensie.2
De meta-analyse omvatte 56 gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar het effect van natriumbeperking op de bloeddruk.3 De gemiddelde natriuminname per dag in de VS is 170 mmol ofwel 10 g zout. Van de onderzoeken waren er 28 uitgevoerd bij hypertensieve patiënten. Een vermindering van de natriuminname met 100 mmol/dag leidde bij hen tot een significante daling van de systolische bloeddruk met 3,7 mm Hg en een niet-significante van de diastolische met 0,9 mm Hg. De bloeddrukdaling was relatief groot bij oudere hypertensieve patiënten: systolisch -6,3 mm Hg en diastolisch -2,2 mm Hg. Beide verschillen waren significant. De andere 28 onderzoeken betroffen normotensieve patiënten. Bij een afname van de natriumconsumptie met 100 mmol/dag daalde de systolische druk bij hen significant met 1,0 mm Hg en de diastolische niet significant met 0,1 mm Hg. De auteurs concluderen dan ook dat een natriumbeperking alleen valt te overwegen bij ouderen met hypertensie.3
Het overzichtsartikel concludeert tenslotte dat de behandeling van lichte hypertensie begint met het adviseren van een dieet en lichamelijke activiteit, zonodig gevolgd door een diureticum of een ß-blokker, tenzij daarvoor contra-indicaties bestaan.4 Deze aanbeveling is gebaseerd op de uitkomsten van omvangrijke onderzoeken die een grote vermindering aantoonden van die aandoeningen waarvoor de behandeling van hypertensie is bedoeld: beroerten en cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Andere antihypertensiva kunnen echter, hoewel ze niet in grote onderzoeken zijn getest, speciale voordelen hebben voor bepaalde categorieën patiënten.4



1. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor, prevention and treatment. JAMA 1996; 275: 1571-1576.
2. Grimm Jr RH, Flack JM, Grandits GA, Elemer PJ, Neaton JD, Cutler JA et al. Long-term effects on plasma lipids of diet and drugs to treat hypertension. JAMA 1996; 275: 1549-1556.
3. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CMT, Logan AG. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure, a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996; 275: 1590-1597.
4. Kaplan NM, Gifford Jr RW. Choice of initial therapy for hypertension. JAMA 1996; 275: 1577-1580.