Stavudine (Zerit®), antiviraal middel

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige produkten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van augustus 1996, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Stavudine 
Zerit® (Bristol-Myers Squibb BV)
capsules 15, 20, 30 en 40 mg

antiviraal middel

Stavudine behoort, evenals zidovudine, didanosine (Gebu 1993; 27: 40-41) en zalcitabine (Gebu 1995; 29: 17), tot de nucleoside-analoga. Zij remmen de replicatie van het HIV. In vitro bleek stavudine, net zoals didanosine en zalcitabine, werkzaam te zijn tegen de meeste stammen die resistent waren tegen zidovudine. Overigens is ook tegen stavudine zelf reeds resistentie vastgesteld. Het middel dringt, evenals zidovudine, redelijk goed door in de cerebrospinale vloeistof, maar vooralsnog ontbreekt klinisch onderzoek waarin een werking tegen HIV-encefalopathie is aangetoond.
Het middel is geregistreerd voor de 'behandeling van patiënten met HIV-infectie bij wie een therapie met zidovudine niet of niet langer geschikt is. Effectiviteit, gemeten aan klinische eindpunten, is aangetoond bij patiënten na langdurige voorafgaande zidovudine monotherapie'.
Tot nu toe is slechts één, overigens ongepubliceerd, gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bekend dat een vergelijking maakte met een ander middel tegen HIV. Het vond plaats onder 822 patiënten met een matig voortgeschreden HIV-infectie (50-500 CD4+-cellen/mm3) die tevoren tenminste zes maanden (gem. 22 mnd.) zidovudine hadden gebruikt. Vervolgens stapten zij over op stavudine (2 dd 30 of 40 mg, gem. 79 weken) of behielden zij zidovudine (3 dd 200 mg, gem. 53 weken). De ziekte bleek met stavudine significant langzamer voort te schrijden. Ten opzichte van zidovudine werd de levensduur met gemiddeld 16 weken verlengd, hetgeen echter niet statistisch significant verschilde. Waarschijnlijk is het gevonden verschil (gedeeltelijk) verklaarbaar doordat in de zidovudinegroep vanwege de langere blootstelling het risico van resistentie groter was. Hoe lang het effect van stavudine precies aanhoudt is onduidelijk en het middel is nog niet onderzocht bij patiënten in de beginfase van de ziekte.
De belangrijkste bijwerkingen zijn: een dosisafhankelijke, reversibele perifere neuropathie (24%), een verhoging van de hepatische transaminasen, en pancreatitis (zelden). Verder komen onder meer voor: hoofdpijn, diarree, koorts, huiduitslag, misselijkheid en braken. Het risico van beenmergdepressie is aanzienlijk kleiner dan bij zidovudine. Met stavudine treedt vaker een Pneumocystis carinii-pneumonie op dan met zidovudine, zodat een mogelijke interactie met de medicatie hiertegen niet is uitgesloten. De veiligheid bij patiënten jonger dan 12 jaar en bij zwangeren is niet vastgesteld. Gelijktijdig gebruik van middelen die in verband zijn gebracht met perifere neuropathie (bv. fenytoïne) en pancreatitis (bv. pentamidine i.v.) dient men te vermijden. De gemiddelde dosering bedraagt 2 dd 40 mg, voor patiënten met een lichaamsgewicht beneden 60 kg 2 dd 30 mg.

Plaatsbepaling

Zidovudine is nog steeds de standaardtherapie bij HIV-infecties, al combineert men dat tegenwoordig vaak vanaf het begin met didanosine of zalcitabine en een proteaseremmer. Stavudine behoort tot dezelfde groep van nucleosideanaloga en is vaak nog werkzaam wanneer tegen zidovudine resistentie is ontstaan. In een onderzoek was ten opzichte van zidovudine de ziekteprogressie significant vertraagd, maar de levensduur niet significant verlengd. De belangrijkste bijwerking is een dosisafhankelijke, perifere neuropathie. Zowel de effecten op de wat langere termijn als die bij patiënten in de beginfase van de ziekte zijn nog onbekend. De plaats ten opzichte van didanosine en zalcitabine is, bij gebrek aan vergelijkend onderzoek, nog niet vast te stellen.