Spironolacton bij de behandeling van chronisch hartfalen

Achtergrond. Chronisch hartfalen na een myocardinfarct of als gevolg van hypertensie is momenteel de meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname bij oudere patiënten. ACE-remmers vormen samen met diuretica de hoeksteen van de behandeling. Lange tijd werd aangenomen dat daardoor voldoende remming van het renine-angiotensine-aldosteron-systeem werd bereikt om de schadelijke stimulering van aldosteronsecretie te onderdrukken. Dit lijkt echter niet het geval. De vraag was daarom of toevoeging van de aldosteronantagonist spironolacton aan het standaardregime mogelijk verdere winst zou opleveren bij ernstig chronisch hartfalen (NYHA-klasse III en IV).

Methode. In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek werden 1.663 patiënten betrokken met ernstig hartfalen, dat ten minste enkele weken bestond ondanks behandeling met een ACE-remmer, een lisdiureticum en soms digoxine.1 2 Insluitingscriteria waren een linkerventrikelejectiefractie ≤35% en symptomen bij minimale inspanning of in rust. Uitsluitingscriteria waren onder meer serumcreatininewaarden ≥221 µmol/l en een serumkaliumconcentratie ≥5,0 mmol/l. De behandeling bestond uit toevoeging van spironolacton, 25 mg/dag, bij onvoldoende effect zonodig te verhogen tot 50 mg/dag (gem. 26 mg/dag), óf placebo.

Resultaat. De gemiddelde linkerventrikelejectiefractie van de ingesloten patiënten bedroeg 25%, dus ernstig gestoord. Het onderzoek werd voortijdig gestopt omdat na de behandeling van gemiddeld 24 maanden in de placebogroep 386 van de 841 mensen waren overleden (46%) en in de spironolactongroep slechts 284 van de 822 (35%) (RR 0,70 [95%BI=0,60-0,82]). Deze vermindering van het sterfterisico betrof zowel plotse dood als overlijden door voortschrijdend hartfalen. In de placebogroep waren er 753 ziekenhuisopnamen met een cardiale indicatie, vergeleken met 515 in de spironolactongroep (RR 0,65 [95%BI=0,54-0,77]). Ook ten aanzien van de klachten door hartfalen was er een significant verschil ten gunste van spironolacton. In het algemeen werd het middel goed verdragen. Er was alleen een significant verschil in het optreden van gynaecomastie (1% bij placebo vs. 10% bij spironolacton). Mogelijk werd hierdoor de iets grotere uitval in de spironolactongroep (8%), vergeleken met de placebogroep (5%), veroorzaakt. Ernstige hyperkaliëmie (≥6,0 mmol/l) was zeldzaam (1% resp. 2%). De bij spironolacton voorkomende lichte stijging van de gemiddelde kalium- en creatininewaarden in het bloed werd niet van enig klinisch belang geacht.

Conclusie onderzoekers. Spironolacton, toegevoegd aan de standaardbehandeling met een ACE-remmer en een lisdiureticum, geeft bij patiënten met ernstig hartfalen, naast symptomatische verbetering, een extra vermindering van het absolute risico van 11% in mortaliteit en van 27% in het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van een cardiale oorzaak. Uit het berekende Number Needed to Treat (NNT=9) volgt dat de behandeling met spironolacton van negen patiënten met ernstig hartfalen gedurende twee jaar één sterfgeval voorkomt. Het gunstige resultaat werd waarneembaar binnen enkele maanden en nam toe tijdens het twee jaar durende onderzoek. Deze werkzaamheid lijkt niet geheel toe te schrijven aan het effect van spironolacton op de water- en zouthuishouding, maar moet mogelijk in verband worden gebracht met een blokkade van de effecten van aldosteron op het hart.

Plaatsbepaling

Dit onderzoek wijst op een belangrijke therapeutische winst voor patiënten met ernstige klachten van hartfalen. Samen met de volgende Prikbord-tekst 'Toevoeging van β-blokkade bij matig ernstig hartfalen kan de overleving verbeteren' is er nu aanleiding om de Consensus3 en de NHG-Standaard4 te herzien. De toevoeging, met de nodige voorzorgen, van spironolacton 25 mg/dag aan ACE-remmers en diuretica lijkt nu een reële optie bij mensen met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV). In de toekomst zal in een hoofdartikel hierop worden teruggekomen.



1. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R Castaigne A, Perez A et al. The effect of spironolacton on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341: 709-717.
2. Weber KT. Aldosterone and spironolactone in heart failure. Editorial. N Engl J Med 1999; 341: 753-754.
3. Graeff PA de, Balk AHMM, Remme WJ. Consensus hartfalen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 627-631.
4. Walma EP, Baks HCA, Besselink RAM, Hamstra PWJ. NHG-Standaard Hartfalen. Huisarts Wet 1995; 38: 471-487.