Roken en interacties met geneesmiddelen


onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

Roken kan een belangrijke invloed hebben op de werking van bepaalde geneesmiddelen. Het is daarom van belang bij het voorschrijven hiervan aan rokers rekening te houden met eventuele interacties. Bij het starten of staken met roken kunnen bijwerkingen van geneesmiddelen of een gebrek aan effectiviteit van bepaalde geneesmiddelen aan het licht komen (Gebu 2002; 36: 85-88).

 


Roken kan interacties met geneesmiddelen geven. Aangezien 33% van de Nederlandse bevolking van 15 jaar en ouder rookt (gegevens van 2000), zijn interacties tussen roken en geneesmiddelen van dagelijks praktisch belang.1
Uit de literatuur blijkt dat een tiental interacties tussen roken en geneesmiddelen mogelijk klinisch relevant kan zijn. De huidige kennis met betrekking tot de interactie tussen roken en geneesmiddelen betreft voornamelijk het roken van sigaretten.3 Van de meer dan 3.000 chemische stoffen in sigarettenrook, zijn er slechts enkele onderzocht op hun farmacologische en/of toxicologische effecten in het lichaam. De belangrijkste farmacologisch actieve componenten in tabaksrook zijn de Polycyclische Aromatische Koolwaterstoffen (PAK) en nicotine. Overige componenten zijn koolmonoxide, sporenelementen, pesticiden en cyanide. Ten aanzien van de effecten van roken op de werking van geneesmiddelen geldt dat weinig bekend is over de afzonderlijke bijdragen van de verschillende componenten in rook.4 De meeste bevindingen hebben dan ook betrekking op roken in zijn algemeenheid.
In dit artikel wordt ingegaan op de klinische relevantie van interacties tussen het roken van sigaretten en het effect van gebruikte geneesmiddelen. Achtereenvolgens komen aan de orde: farmacokinetische interacties, farmacodynamische interacties en interacties waarbij het onderliggend mechanisme niet duidelijk is. Ten slotte volgt een plaatsbepaling.

 



Farmacodynamische interacties tussen roken en geneesmiddelen zijn interacties waarbij niet zozeer de plasmaconcentratie, maar het effect of een bijwerking van een geneesmiddel wordt beïnvloed door het roken.
Orale anticonceptiva. Het is bekend dat het gebruik van orale anticonceptiva (OAC) bij rokende vrouwen ouder dan 35 jaar het risico van hartinfarct, beroerten en trombo-embolische ziekten verhoogt.2 Uit een recent uitgevoerd onderzoek blijkt dat een acuut myocardinfarct zelden voorkomt onder niet-rokende Europese OAC-gebruiksters jonger dan 35 jaar (attributief risico: 3 per 106 vrouwjaren).34 Bij rokende jonge vrouwen is het extra risico klein (35 per 106 vrouwjaren). Bij rokende OAC-gebruiksters ouder dan 35 jaar is het risico echter aanzienlijk: 400 per 106 vrouwjaren. De grootte van het met OAC geassocieerde risico van een acuut myocardinfarct is afhankelijk van het aantal gerookte sigaretten. Bij het roken van tien of meer sigaretten per dag is het met het OAC-gebruik geassocieerde relatieve risico van een acuut myocardinfarct 87,0. De odds ratio (OR) (die globaal gesproken gelijk mag worden gesteld met het relatieve risico) voor acuut myocardinfarct van roken en het OAC-gebruik is 11,0 respectievelijk 4,0. Er is hier mogelijk sprake van synergistisch effect, namelijk dat het gezamenlijke effect van roken en OAC-gebruik op acuut myocardinfarct groter is dan die van elk afzonderlijk. Beide bevindingen zijn in overeenstemming met eerder uitgevoerde onderzoeken.34
Het is voorts mogelijk dat het gezamenlijke effect van roken en OAC-gebruik op ischemische beroerten groter is dan de effecten van beide bij elkaar opgeteld (ORroken+OAC: 7,2; ORroken: 1,2; OROAC: 2,1).35 Ook het risico van hersenbloedingen is verhoogd bij rokende vrouwen. (ORroken+OAC: 3,1; ORroken: 2,1; OROAC: 1,2). De incidentie van beroerten bij jonge vrouwen zonder risicofactoren is in het algemeen laag.36 Risico’s van veneuze trombo-embolische ziekten geassocieerd met OAC worden volgens dit onderzoek niet beïnvloed door roken.37

Vrouwen >35 jaar die roken en OAC gebruiken, hebben een aanzienlijk verhoogd risico van myocardinfarct

In verband met dit aanzienlijke risico van een acuut myocardinfarct moeten OAC gebruikende vrouwen die ouder zijn dan 35 jaar en roken, het advies krijgen met roken te stoppen. Een andere mogelijkheid is stoppen met het gebruik van OAC en over te gaan op een andere vorm van anticonceptie.3 Bij rokende jonge vrouwen dient het cardiovasculaire risicoprofiel te worden bepaald voordat OAC worden voorgeschreven.
Insuline. Diabetes mellitus type 1.  Uit een onderzoek onder 267 patiënten met diabetes mellitus type 1 blijkt dat rokers significant meer insuline gebruiken (15-20%) dan niet-rokers. Zwaar rokende patiënten bleken zelfs 30% meer insuline te gebruiken.38 De klinische relevantie van een door roken verhoogde behoefte aan insuline bij diabetes mellitus type 1 is waarschijnlijk gering omdat in de praktijk de insulinedosis wordt getitreerd op grond van de actuele bloedglucoseconcentraties en het geglycosyleerde hemoglobinegehalte (HbA1c) totdat de beoogde metabole instelling is bereikt.39
Diabetes mellitus type 2.  Uit dwarsdoorsnede-onderzoek zijn aanwijzingen verkregen dat rokende patiënten met diabetes mellitus type 2 net zoals rokers zonder diabetes mellitus type 2 kenmerken van het Insuline Resistentie Syndroom vertonen, bestaande uit een verhoogde plasma-insulineconcentratie, een verhoogde plasmatriglyceridenwaarde en een verlaagde plasma-HDL-cholesterolwaarde.39-41 Bij langdurig roken kan de reeds aanwezige insulineresistentie bij diabetes mellitus type 2 verergeren.40 Zonder aanpassing van de medicatie zal de metabole instelling van de patiënt hierdoor verslechteren.

 



1. Jaarverslag STIVORO 2000. Zie tevens: www.stivoro.nl. 
2. Schein JR. Cigarette smoking and clinically significant drug interactions. Ann Pharmacother 1995; 29: 1139-1148. 
3. Hansten PD, Horn JR, Koda-Kimble MA, Young LY (eds.). In: Drug interactions & updates quarterly, chapter 17. Effects of cigarette smoking on drug actions. Vancouver: Applied Therapeutics Inc.1993: 103-106. 
4. Dawson GW, Vestal RE. Smoking and drug metabolism. Pharmacol Ther 1981; 15: 207-221. 
5. Cupp MJ, Tracy TS. Cytochrome P450: new nomenclature and clinical implications. Am Fam Physician 1998; 57: 107-116. 
6. Zevin S, Benowitz NL. Drug interactions with tobacco smoking. An update. Clin Pharmacokinet 1999; 36: 425-438. 
7. Kalow W, Tang BK. Caffeine as a metabolic probe: exploration of the enzyme-inducing effect of cigarette smoking. Clin Pharmacol Ther 1991; 49: 44-48. 
8. Pfeifer HJ, Greenblatt DJ. Clinical toxocity of theophylline in relation to cigarette smoking. A report from the Boston Collaborative Drug Surveillance Program. Chest 1978; 73: 455-459. 
9. Miller LG. Recent developments in the study of the effects of cigarette smoking on clinical pharmacokinetics and clinical pharmacodynamics. Clin Pharmacokinet 1989; 17: 90-108. 
10. WHO International Agency for Research on Cancer 1986. IARC Monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans. Tobacco Smoking, vol. 38. 
11. Troger U, Meyer FP. Influence of endogenous and exogenous effectors on the pharmacokinetics of theophylline. Focus on biotransformation. Clin Pharmacokinet 1995; 28: 287-314. 
12. Ha HR, Chen J, Freiburghaus AU, Follath F. Metabolism of theophylline by cDNA-expressed human cytochromes P-450. Br J Clin Pharmacol 1995; 39: 321-326. 
13. Hunt SN, Jusko WJ, Yurchak AM. Effect of smoking on theophylline disposition. Clin Pharmacol Ther 1976; 19: 546-551. 
14. Grygiel JJ, Birkett DJ. Cigarette smoking and theophylline clearance and metabolism. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 491-496. 
15. Jenne H, Nagasawa H, McHugh R, MacDonald F, Wyse E. Decreased theophylline half-life in cigarette smokers. Life Sci 1975; 17: 195-198. 
16. Vestal RE, Wood AJ. Influence of age and smoking on drug kinetics in man: studies using model compounds. Clin Pharmacokinet 1980; 5: 309-319. 
17. Ogilvie RI. Smoking and theophylline dose schedules. Ann Intern Med 1978; 88: 263-264. 
18. Nemeroff CB, DeVane CL, Pollock BG. Newer antidepressants and the cytochrome P450 system. Am J Psychiatry 1996; 153: 311-320. 
19. Shoaf SE, Linnoila M. Interaction of ethanol and smoking on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of psychotropic medications. Psychopharmacol Bull 1991; 27: 577-594. 
20. Spigset O, Carleborg L, Hedenmalm K, Dahlqvist R. Effect of cigarette smoking on fluvoxamine pharmacokinetics in humans. Clin Pharmacol Ther 1995; 58: 399-403. 
21. Carillo J-A, Dahl M-L, Svensson J-O, Alm C, Rodriguez I, Bertilsson L. Disposition of fluvoxamine in humans is determined by the polymorphic CYP2D6 and also by the CYP1A2 activity. Clin Pharmacol Ther 1996; 60: 183-190. 
22. Wetzel H, Anghelescu I, Szegedi A, Wiesner J, Weigmann H, Harter Hiemke C. Pharmacokinetic interactions of clozapine with selective serotonin reuptake inhibitors: differential effects of fluvoxamine and paroxetine in a prospective study. J Clin Psychopharmacol 1998; 18: 2-9. 
23. Goff DC, Henderson DC, Amico E. Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to psychopathology and medication side effects. Am J Psychiatry 1992; 149: 1189-1194. 
24. Vinarova E, Vinar O, Kalvach Z. Smokers need higher doses of neuroleptic drugs. Biol Psychiatry 1984; 19: 1265-1268. 
25. Taylor D. Pharmacokinetic interactions involving clozapine. Br J Psychiatry 1997; 171: 109-112. 
26. Bertilsson L, Carrillo JA, Dahl ML, Llerena A, Alm C, Bondesson U, et al. Clozapine disposition covaries with CYP1A2 activity determined by a caffeine test. Br J Clin Pharmacol 1994; 38: 471-473. 
27. Haring C, Meise U, Humpel C, Saria A, Fleischhacker WW, Hinterhuber H. Dose-related plasma levels of clozapine: influence of smoking behaviour, sex and age. Psychopharmacology 1989; 99 (suppl): S38-S40. 
28. Pantuck EJ, Pantuck CB, Anderson KE, Conney AH, Kappas A. Cigarette smoking and chlorpromazine disposition and actions. Clin Pharmacol Ther 1982; 31: 533-538. 
29. Chetty M, Miller R, Moodley SV. Smoking and body weight influence the clearance of chlorpromazine. Eur J Clin Pharmacol 1994; 46: 523-526. 
30. Stimmel GL, Falloon IR. Chlorpromazine plasma levels, adverse effects, and tobacco smoking: case report. J Clin Psychiatry 1983; 44: 420-422. 
31. Miller DD, Kelly MW, Perry PJ, Coryell WH. The influence of cigarette smoking on haloperidol pharmacokinetics. Biol Psychiatry 1990; 28: 529-531. 
32. Jann MW, Saklad SR, Ereshefsky L, Richards AL, Harrington CA, Davis CM. Effects of smoking on haloperidol and reduced haloperidol plasma concentrations and haloperidol clearance. Psychopharmacology 1986; 90: 468-470. 
33. Perry PJ, Miller DD, Arndt SV, Smith DA, Holman TL. Haloperidol dosing requirements: the contribution of smoking and nonlinear pharmacokinetics. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 46-51.
34. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Acute myocardial infarction and combined oral contraceptives: results of an international multicentre case-control study. Lancet 1997; 349: 1202-1209. 
35. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Ischaemic stroke and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. Lancet 1996; 348: 498-505. 
36. WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk, and combined oral contraceptives: results of an international, multicentre, case-control study. Lancet 1996; 348: 505-510. 
37. World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre case-control study. Lancet 1995; 346: 1575-1582. 
38. Madsbad S, McNair P, Christensen MS, Christiansen C, Faber OK, Binder C, et al. Influence of smoking on insulin requirement and metabolic status in diabetes mellitus. Diabetes Care 1980; 3: 41-43. 
39. Dierkx RI, Hoek W van de, Hoekstra JB, Erkelens DW. Smoking and diabetes mellitus. Neth J Med 1996; 48: 150-162. 
40. Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E. Cigarette smoking and insulin resistance in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 3619-3624. 
41. Attvall S, Fowelin J, Lager I, Schenck H von, Smith U. Smoking induces insulin resistance: a potential link with the insulin resistance syndrome. J Intern Med 1993; 233: 327-332. 
42. Miller RR. Effects ñof smoking on drug action. Clin Pharmacol Ther 1977; 22: 749-756. 
43. Clinical depression of the central nervous system due to diazepam and chlordiazepoxide in relation to cigarette smoking and age. N Engl J Med 1973; 288: 277-280. 
44. Desmond PV, Roberts RK, Wilkinson GR, Schenker S. No effect of smoking on metabolism of chlordiazepoxide. N Engl J Med 1979; 300: 199-200. 
45. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. BMJ 1985; 291: 97-104. 
46. The IPPPSH Collaborative Group. Cardiovascular risk and risk factors in a randomized trial of treatment based on the beta-blocker oxprenolol: the International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension (IPPPSH). J Hypertens 1985; 3: 379-392. 
47. Trap-Jensen J. Effects of smoking on the heart and peripheral circulation. Am Heart J 1988; 115: 263-267. 
48. Kotamaki M, Manninen V, Laustiola KE. Enalapril versus atenolol in the treatment of hypertensive smokers. Eur J Clin Pharmacol 1993; 44: 13-17. 
49. Wilhelmsen L, Berglund G, Elmfeldt D, Fitsimons T, Holzgreve H, Hosie J, et al. Beta-blockers versus diuretics in hypertensive men: main results from the HAPPHY trial. J Hypertens 1987; 5: 61-572. 
50. Miall WE, Greenberg G, Brennan P. Further results of the MRC treatment trial for mild hypertension. Nephron 1987; 47 (suppl 1): 111-114. 
51. Dollery C, Brennan PJ. The medical research council hypertension trial: the smoking patient. Am Heart J 1988; 115: 276-281. 
52. Bolli P, Bühler FR, McKenzie JK. Smoking, antihypertensive treatment benefit, and comprehensive antihypertensive treatment approach: some thoughts on the results of the International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (suppl 7): S77-S80. 
53. Furberg CD, Cutler JA. Diuretic agents versus beta-blockers. Comparison of effects on mortality, stroke, and coronary events. Hypertension 1989; 13 (5 suppl): 157-161. 
54. Deanfield J, Wright C, Krikler S, Ribeiro P, Fox K. Cigarette smoking and the treatment of angina with propranolol, atenolol, and nifedipine. N Engl J Med 1984; 310: 951-954.    

Auteurs

  • prof. dr P. Smits, mw Y.G.L. de Graaf, prof. dr D.J.Th. Wagenaar