Rofecoxib (Vioxx®), prostaglandinesynthetaseremmer

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige producten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van mei 2000, vergoedingsprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Rofecoxib
Vioxx® (Merck Sharp & Dohme BV)
Tabletten 12,5 en 25 mg, suspensie 2,5 mg/ml

prostaglandinesynthetaseremmer

Rofecoxib is een prostaglandinesynthetaseremmer met een hoge specificiteit voor cyclo-oxygenase-2 (COX-2) (Gebu 2000; 34: 14). Rofecoxib is geregistreerd voor de 'symptomatische behandeling van artrose'.1
Werkingsmechanisme
. Prostaglandinen worden in het lichaam gevormd door cyclo-oxygenase. Van dit enzym bestaan twee vormen. Door het COX-1 worden prostaglandinen gevormd die van belang zijn voor het intact houden van de slijmvliezen in het maag-darmkanaal en de regulatie van de nierdoorbloeding. Door het (induceerbare) COX-2 worden prostaglandinen geproduceerd die onder meer zijn betrokken bij het ontstaan van pijn, ontstekingsreacties en koorts.2 Oudere NSAID's, zoals diclofenac, ibuprofen en naproxen, remmen COX-1 en -2. Meloxicam en nabumeton bezitten enige selectiviteit voor COX-2.
Klinisch onderzoek. Rofecoxib is onderzocht bij artrose van heup- en kniegewrichten. De pijnstillende werking van rofecoxib 1 dd 12,5-25 mg komt overeen met diclofenac 3 dd 50 mg, ibuprofen 3 dd 800 mg, of nabumeton 1 dd 1500 mg.3 Endoscopisch gedetecteerde maag-darmulcera kwamen bij gebruik van rofecoxib 1 dd 25-50 mg significant minder vaak voor dan bij gebruik van ibuprofen 3 dd 800 mg. Rofecoxib was in dit opzicht vergelijkbaar met placebo.4 De klinische relevantie van deze afname van het aantal endoscopisch gedetecteerde ulcera is echter niet geheel duidelijk.
In een gecombineerde analyse van acht dubbelblinde gerandomiseerde klinische onderzoeken werden, bij gebruik gedurende 12 maanden, perforaties, ulceraties en bloedingen (PUB's) in het maag-darmkanaal gemeld bij 1,3% van de patiënten die rofecoxib 1 dd 12,5-50 mg hadden gebruikt. Daarentegen traden PUB's op bij 1,8% van de patiënten, die ibuprofen 3 dd 800 mg, diclofenac 3 dd 50 mg, of nabumeton 1 dd 1500 mg hadden gebruikt (p<0,05).5 Een groot deel van de PUB's in de NSAID-groep trad op tijdens de eerste vier weken van de behandeling. In de hierop volgende elf maanden was de incidentie van het aantal PUB's vergelijkbaar in de rofecoxib- en NSAID-groepen. Rofecoxib is niet vergeleken met paracetamol of met de combinatie diclofenac/misoprostol.
Bijwerkingen. Deze komen grotendeels overeen met de bijwerkingen zoals die bekend zijn van de oudere NSAID's. Frequent, door 1-10% van de patiënten, zijn gevonden diarree, buikpijn, duizeligheid, hypertensie, hoofdpijn, jeuk, verhoogde leverenzymwaarden, een verlaagd hematocriet, oedeem en vochtretentie. De van de NSAID's bekende overgevoeligheidsreacties komen ook bij rofecoxib voor. Over de bijwerkingen op de lange termijn is nog weinig bekend.
Contra-indicaties en interacties. Het middel mag niet worden gebruikt bij bekende overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of één van de hulpstoffen. Rofecoxib dient ook niet te worden gebruikt bij een actief ulcus pepticum of gastro-intestinale bloeding, matige of ernstige leverdysfunctie, nierfunctiestoornissen (creatinineklaring <30 ml>Zwangerschap en borstvoeding. Toepassing van rofecoxib tijdens de zwangerschap en de lactatie wordt niet aanbevolen.

Plaatsbepaling

Rofecoxib is voorlopig alleen geregistreerd voor de symptomatische behandeling van artrose. De initiële behandeling van artrose bestaat uit paracetamol. Of rofecoxib werkzamer is dan paracetamol, is niet aangetoond. Wanneer paracetamol onvoldoende werkzaam is, of wanneer er sprake is van ontstekingsverschijnselen, worden NSAID's toegepast. Rofecoxib bestrijdt de pijnklachten bij artrose even goed als diclofenac en ibuprofen, maar is voor deze indicatie een erg dure pijnstiller. Bij patiënten met een hoog risico van maag-darmulcera kan, wanneer een NSAID is geïndiceerd, profylaxe met misoprostol of een protonpompremmer, of eventueel een behandeling met rofecoxib, worden overwogen.




1. IB-tekst Vioxx, 2 nov. 1999.
2. Hawkey CJ. Lancet 1999; 353: 307-314.
3. Scott LJ, et al. Drugs 1999; 58: 499-505.
4. Laine L, et al. Gastroenterology 1999; 117: 776-783.
5. Langman MJ, et al. JAMA 1999; 282: 1929-1933.