Rituximab (Mabthera®): fatale bijwerkingen en nieuwe aanbevelingen

Van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) kregen we deze maand de volgende informatie over actuele ontwikkelingen op het gebied van de Nederlandse en Europese registraties.

Bijwerkingen

Rituximab (Mabthera®): fatale bijwerkingen en nieuwe aanbevelingen. Rituximab is in juni 1998 in Europees verband geregistreerd voor de behandeling van patiënten met een non-Hodgkin-lymfoom in stadium III-IV folliculair, die resistent zijn voor chemotherapie of die een tweede of volgende recidief ondervinden na chemotherapie. Het aanbevolen doseringsregime is 375 mg/m2, via i.v.-infusie eenmaal per week gedurende vier weken. Het actieve bestanddeel van rituximab is een genetisch geconstrueerd chimerisch muis/humaan monoclonaal antilichaam dat is gericht tegen het CD20-antigeen. De meest voorkomende bijwerkingen op het moment van registratie waren symptomen die met de infusie samenhingen. Het betrof voornamelijk koorts en rillingen. Dit ging in ongeveer 10% van de gevallen gepaard met hypotensie en bronchospasmen.
Geschat wordt dat sinds de registratie wereldwijd ongeveer 12.000 tot 14.000 patiënten met rituximab zijn behandeld.
Recent werden echter ernstige bijwerkingen gerapporteerd, die waarschijnlijk zijn gerelateerd aan de behandeling met rituximab. Hieronder waren acht gevallen met een dodelijke afloop ten gevolge van een ernstige pulmonale reactie met dyspnoe, bronchospasmen en hypoxie. Op de thoraxfoto werden in enkele gevallen interstitiële afwijkingen gezien die deden denken aan een shocklong. Deze ernstige bijwerkingen traden steeds op aan het begin van de eerste infusie. Van deze acht gevallen werden tenminste drie patiënten behandeld voor een niet geregistreerde indicatie.
Patiënten met een hoog aantal circulerende maligne cellen of een hoge 'tumorload' hebben waarschijnlijk een groter risico voor het optreden van deze ernstige pulmonale reacties.
Op basis van deze meldingen wordt aanbevolen het middel niet buiten de geregistreerde indicatie voor te schrijven. De behandeling dient te worden uitgevoerd in de aanwezigheid van een ervaren hematoloog/oncoloog op een ziekenhuisafdeling waar reanimatie-apparatuur onder handbereik is. Bij het optreden van de eerdergenoemde verschijnselen dient de infusie onmiddellijk te worden onderbroken. Deze mag niet worden hervat voordat de symptomen, laboratoriumwaarden en thoraxfoto volledig zijn genormaliseerd. Premedicatie, bestaande uit een pijnstiller en een antihistaminicum, dient altijd voorafgaand aan ieder infusie te worden toegediend. Deze aanbevelingen zullen ook worden opgenomen in de samenvatting van de productkenmerken van rituximab.