Ritonavir (Novir®), proteaseremmer

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige producten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van november 1996, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Ritonavir
Novir® (Abbott BV)
Capsule 100 mg, drank 80 mg/ml
proteaseremmer

In drie gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken is gebleken dat monotherapie met ritonavir een krachtige werking heeft tegen HIV-1.1-3 Zo steeg het aantal CD4+-cellen en was er een duidelijke afname van het HIV-1 RNA. Uit een onderzoek kwam echter naar voren dat vooral bij suboptimale doseringen het HIV-1 RNA na 4-12 weken weer toenam.2 Waarschijnlijk geeft deze bevinding de snelle ontwikkeling van resistentie weer. Deze onderzoeken geven overigens geen informatie over de klinische eindpunten, namelijk voortschrijding van de ziekte en verlenging van de levensduur.
Voorts zijn er enkele gegevens van nog niet gepubliceerde onderzoeken. Daaruit bleek onder meer dat de toevoeging van ritonavir aan een bestaande therapie met nucleoside-analoga bij patiënten met een (ver)gevorderde HIV-infectie, de sterfte en het optreden van aidsverschijnselen met de helft verminderde ten opzichte van placebo. In andere nog lopende onderzoeken was er na een jaar behandelen met een combinatie van ritonavir en twee nucleoside-analoga bij veel patiënten nog steeds sprake van meer CD4+-cellen en minder HIV-1 RNA. In één onderzoek was er zelfs na 120 dagen therapie met ritonavir, zidovudine en lamivudine bij 11 van de 12 recent geïnfecteerde patiënten geen HIV detecteerbaar.
Bij het gebruik van ritonavir treden frequent bijwerkingen op. Maag-darmstoornissen, zoals misselijkheid, diarree, braken, buikpijn en anorexie, komen het meest voor. Verder zijn vaak gemeld: hoofdpijn, asthenie, smaakstoornissen, alsmede paresthesieën rondom de mond en aan de extremiteiten. Ook zijn hypertriglyceridemie en hypercholesterolemie in verband gebracht met het gebruik. Bij een aantal hemofiliepatiënten die ritonavir of een andere proteaseremmer gebruikten, zijn spontane bloedingen (bv. subcutane of musculaire hematomen) gemeld.
Ritonavir heeft, evenals de andere proteaseremmers, een hoge affiniteit voor bepaalde iso-enzymen van cytochroom P-450. Men moet rekening houden met veel klinisch relevante interacties bij het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die via deze enzymen worden afgebroken. Vooral de gelijktijdige toediening van de volgende middelen wordt ontraden: rifabutin, amiodaron, astemizol, cisapride, piroxicam, propafenon, kinidine, terfenadine, clozapine, alprazolam, diazepam, flurazepam, midazolam, triazolam en zolpidem.
De veiligheid bij patiënten onder de 12 jaar en bij zwangeren is niet vastgesteld. De aanbevolen dosering bedraagt 2 dd 600 mg in combinatie met nucleoside-analoga.



1. Kelleher AD et al. J Infect Dis 1996; 173: 321-329.
2. Danner SA et al. N Engl J Med 1995; 333: 1528-1533.
3. Markowitz M et al. N Engl J Med 1995; 333: 1534-1539.