Riluzol (Rilutek®), amyotrofe laterale sclerose

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige producten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van januari 1997, inkoopprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Riluzol
Rilutek® (Rhône-Poulenc Rorer BV)
Tablet 50 mg

amyotrofe laterale sclerose

Amyotrofe laterale sclerose (ALS) is een voortschrijdende, degeneratieve aandoening van de motorische neuronen in het ruggemerg en het bulbaire gebied van de hersenstam. Na het optreden van de eerste verschijnselen is de te verwachten levensduur gemiddeld drie tot vier jaar, uiteenlopend van enkele maanden tot soms tientallen jaren. De exacte ontstaanswijze is nog onopgehelderd. Volgens een theorie zou de beschadiging of afsterving van de neuronen ontstaan door een opeenhoping van glutamaat, de belangrijkste excitatoire neurotransmitter in de hersenen en het ruggemerg. Geneesmiddelen die invloed hebben op het glutaminerge systeem worden dan ook wel vaker voorgesteld als mogelijke behandeling voor ALS. Tot op heden is echter geen adequate therapie beschikbaar. Het niet aan andere geneesmiddelen verwante riluzol bleek in preklinische onderzoeken de glutaminerge transmissie te moduleren. Het is geregistreerd met de volgende indicatie: 'Riluzole wordt toegepast met het doel de levensduur of de tijd tot mechanische beademing te verlengen bij patiënten met amyotrofische lateraalsclerose (ALS). Klinische onderzoeken hebben aangetoond dat Rilutek® bij patiënten met ALS de duur van de overleving verlengt.' Maar: 'Er zijn geen aanwijzingen dat riluzole een therapeutisch effect bezit op motoriek, longfunctie, fasciculaties, spierkracht en motorische symptomen.'
In een dubbelblind onderzoek bij 155 patiënten met ALS werden de periode tot tracheostomie of overlijden en de mate van functioneren na 12 en 19 maanden als eindpunten genomen.1 Riluzol 100 mg/dag werd gegeven aan 77 patiënten, terwijl de andere 78 placebo kregen. Het maximale aan riluzol toegeschreven effect werd gemeten na negen maanden. Op dat moment waren 87% van de patiënten met riluzol en 67% van degenen met placebo nog in leven. Na 12 maanden was dit respectievelijk 74% en 58% en na 19 maanden 49% en 37%. Deze verschillen waren significant. Uit het onderzoek kwam verder naar voren dat met riluzol de spierkracht minder snel afnam. Met riluzol staakten 27 patiënten voortijdig de behandeling en met placebo 17. Opvallend was het verschil in effect bij de twee onderzochte subgroepen. Het effect van riluzol op de levensduur zou bij een primaire lokalisatie van ALS in het bulbaire gebied groter zijn dan bij een lokalisatie in het ruggemerg. Een verklaring hiervoor is niet gevonden. Overigens kon dit in een tweede, groter onderzoek niet worden bevestigd.2 Ofschoon een werkelijk verschil niet valt uit te sluiten, is een waarschijnlijker verklaring de onevenwichtige verdeling van de leeftijd, de ernst van de symptomen en de progressie over beide groepen vóór de aanvang van het onderzoek.3
Uit een tweede, groter, dubbelblind en placebogecontroleerd onderzoek bij 959 patiënten bleek dat riluzol 100 of 200 mg/dag een tracheostomie drie maanden langer uitstelde dan riluzol 50 mg/dag.2 Na 18 maanden was dat verschil echter alleen nog significant na correctie voor prognostische factoren. Er was geen sprake van een noemenswaardig effect op de functionele scores.
Riluzol geeft bij 90% van de patiënten aanleiding tot bijwerkingen. De meest voorkomende zijn asthenie, misselijkheid en sufheid. Minder vaak treden op buikpijn, hoofdpijn, diarree, pneumonie, duizeligheid, paresthesieën rondom de mond, en angio-oedeem. Er zijn tot nu toe drie gevallen van agranulocytose gemeld. De levertransaminasen kunnen in de eerste maanden van de behandeling stijgen, maar normaliseren doorgaans weer zonder onderbreking van de therapie.

Plaatsbepaling

Amyotrofe laterale sclerose heeft een slechte prognose en de behandeling kan tot nu toe slechts ondersteunend worden genoemd. Uit het huidige onderzoek kan worden geconcludeerd dat riluzol een beperkt effect heeft. Het leven wordt, behalve in de laatste fase, enigszins verlengd. Tot nu toe is echter geen duidelijk effect aangetoond op de motorische functies en symptomen, de longfunctie, de fasciculaties en de spierkracht. Het is de vraag of deze levensverlenging voor de individuele patiënt ook een kwalitatieve verbetering inhoudt.


<hr />


1. Bensimon G et al. N Engl J Med 1994; 330: 585-591.
2. Lacomblez L et al. Lancet 1996; 547: 1424-1431.
3. Rowland LP et al. N Engl J Med 1994; 330: 636-637