Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding

Recent is een nieuwe richtlijn ’Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding’ van de beroepsorganisaties van artsen en apothekers verschenen.1 In de richtlijn wordt een in de praktijk toepasbare, effectieve en veilige uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding beschreven, vanaf het verzoek tot aflevering aan de apotheek tot en met het retourneren van lege flacons en/of overgebleven medicatie.
Het uitgangspunt voor de richtlijn is de Standaard Euthanatica 2007 van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), aangevuld met de opmerkingen en ervaringen in de door de KNMP ontvangen evaluatieformulieren en de door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunde (KNMG) geïnventariseerde problemen en suggesties van Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland (SCEN)-artsen. Relevant wetenschappelijk onderzoek in de (inter)nationale literatuur is niet gevonden. Daarmee is de richtlijn ’expert’- en ’experience’-based.
Euthanasie is en blijft voor artsen en apothekers een ingrijpende, weinig voorkomende gebeurtenis. In Nederland zijn in 2011 3.695 meldingen van levensbeëindiging op verzoek (93%) en hulp bij zelfdoding (5%) ontvangen. In de overige gevallen betrof het een gecombineerd verzoek.2
In de richtlijn wordt geadviseerd dat de arts en de apotheker samen de uitvoeringsprocedure voor euthanasie doornemen. Beiden hebben daarin een eigen verantwoordelijkheid. Van belang blijft dat de arts tijdig een verzoek indient tot aflevering van euthanatica. De arts neemt bij voorkeur al voor het overhandigen van het recept contact op met de apotheker.
Bij euthanasie wordt eerst een coma geïnduceerd. Premedicatie is mogelijk als de patiënt het moment van coma-inductie niet bewust wil meemaken. In de richtlijn wordt hiervoor alleen nog midazolam (merkloos, Dormicum®) genoemd. Benzodiazepinen en morfine zijn niet te gebruiken voor het induceren van een diep coma. Als coma-inductor is nu ook propofol (merkloos, Diprivan®) opgenomen vanwege de leveringsproblemen van thiopenthal (alleen als grondstof verkrijgbaar). Andere middelen om coma te induceren zijn onder omstandigheden ook mogelijk. Handelen in afwijking van de richtlijn vergt wel argumentatie en documentatie. Als oplosmiddel voor thiopenthal wordt water voor injecties als enige genoemd. Vanwege de pijnsensatie van de gebruikte middelen bij intraveneuze toediening wordt eerst lidocaïne intraveneus toegediend bij de coma-inductie. Als is vastgesteld dat er sprake is van een medicamenteus geïnduceerd coma, wordt een spierrelaxans toegediend. Rocuronium (merkloos, Esmeron®) is de eerste keuze voor het spierrelaxans, atracurium (merkloos, Tracrium®) of cisatracurium (merkloos, Nimbex®) zijn alternatieven. Adviezen voor de te gebruiken hulpmiddelen (infuusnaalden, infuuspompen e.d.) zijn opgenomen.
Bij hulp bij zelfdoding neemt de patiënt het euthanaticum zelf in. De orale dosering van pentobarbital of secobarbital (beide alleen als grondstof verkrijgbaar) voor hulp bij zelfdoding is verhoogd van 9 gram naar 15 gram. Deze hoeveelheid is niet meer te mengen in een bakje yoghurt. Daarvoor dient de in de richtlijn vermelde mixtura nontherapeutica te worden bereid. Van belang is dat twaalf uur van tevoren met metoclopramide (merkloos, Primperan®), rectaal of oraal, wordt begonnen om de kans op uitbraken van het euthanaticum zo klein mogelijk te maken.
De evaluatieformulieren voor de arts en de apotheker zijn aangepast en meer toegespitst op de praktijk. Deze worden gebruikt om de adviezen in de richtlijn te toetsen aan de praktijkervaringen, niet of de juiste procedure is gevolgd.

Samengevat. De nieuwe richtlijn geeft praktische informatie aan de arts en de apotheker voor een veilige en effectieve uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding: de middelen, de doseringen en de toedieningswijze worden besproken. In de richtlijn wordt ook aandacht besteed aan het belang van het maken van afspraken vooraf tussen apotheker en huisarts. In het evaluatieformulier wordt expliciet gevraagd naar de betrokkenheid van onder meer apothekersassistenten, maar in de richtlijn blijft de rol van apothekersassistenten bij de bereiding van de euthanatica onbesproken en worden geen adviezen gegeven hoe hier mee om te gaan. Arts en apotheker wordt gevraagd na afloop het in de richtlijn opgenomen evaluatieformulier in te vullen en op te sturen. Als er geen (inter)nationaal onderzoek wordt gedaan naar de uitvoering van euthanasie is dit de enige manier om deze expert en experience-basedrichtlijn te toetsen en te verbeteren. Het verdient daarom aanbeveling gehoor te geven aan dit verzoek.