Raloxifen voor profylaxe van borstkanker?

Achtergrond. Recent is de partiële oestrogeenagonist/antagonist ('selective estrogen receptor modulator' (SERM)) raloxifen geregistreerd voor de preventie van wervelbreuken bij postmenopauzale osteoporose (Gebu 1999; 33: 32-33). Net als tamoxifen heeft raloxifen een oestrogene werking op het bot, op het lipidenprofiel en op de bloedstolling. Beide hebben juist een anti-oestrogeen effect op mammaweefsel, waardoor het ontstaan van mammacarcinoom wordt geremd. Raloxifen heeft geen invloed op het endometrium, zodat er geen onttrekkingsbloedingen zijn, in tegenstelling tot tamoxifen, dat het endometrium juist stimuleert en een verhoogd risico van endometriumcarcinoom geeft. Vanwege dit potentieel gunstige werkingsprofiel is onderzocht of raloxifen bruikbaar is voor de profylaxe van borstkanker.

Methode. In een gerandomiseerd dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek met een duur van 40 maanden, werd behalve het fractuurrisico ook het optreden van borstkanker nagegaan.1 2 Het betrof 7.705 blanke postmenopauzale vrouwen (< 81 jaar, gem. 66,5 jaar, gem. 64 kg) met osteoporose (ten minste één aangetoonde wervelfractuur of sterk verminderde botdichtheid met een T-score ≤ -2,5). Drie gelijke groepen werden behandeld met raloxifen 60 of 120 mg/dag of met placebo. Vrouwen, die borstkanker in de anamnese hadden of oestrogenen gebruikten, werden van het onderzoek uitgesloten en de gebruikelijke contra-indicaties voor raloxifen werden in acht genomen. Bij 12% was sprake van een hoger risico door een positieve familieanamnese. Met mammografie werd naar borstkanker gezocht en transvaginale echografie diende ter controle van het endometrium. Resultaat. Er was geen verschil in effectiviteit en bijwerkingen tussen beide doseringsgroepen van raloxifen. In de twee raloxifengroepen samen deden zich 13 gevallen van invasieve borstkanker voor en in de placebogroep waren dat er 27 (RR 0,24 [95%BI=0,13-0,44]). Het absolute risico daalde daarmee van ongeveer 1% naar 0,25%. Om één geval van borstkanker te voorkomen zouden 126 vrouwen moeten worden behandeld gedurende 40 maanden. De risicoreductie was vooral aantoonbaar voor oestrogeenreceptor-positieve tumoren (4 vs. 20 gevallen) en afwezig bij oestrogeenreceptor-negatieve tumoren (7 vs. 4). Het risico van trombo-embolische ziekten nam toe en één geval verliep dodelijk (RR 3,1 [95%BI=1,5-6,2]). Het absolute risico steeg van ongeveer 0,3% naar 1%. Andere bijwerkingen van raloxifen waren opvliegers (10% vs. 6% bij placebo), beenkrampen en perifeer oedeem. Geen verschillen werden gevonden tussen de raloxifen- en de placebogroep in mortaliteit, vaginaal bloedverlies en endometriumkanker. Evenmin was er verschil tussen de twee doseringsgroepen van raloxifen.

Conclusie onderzoekers. Bij oudere vrouwen die osteoporose hebben, neemt tijdens een 40 maanden durende behandeling met raloxifen, het absolute risico van het ontstaan van oestrogeenreceptor-positieve borstkanker af met 0,75%. Deze risicoafname lijkt echter te worden ingeruild voor een even grote risicoverhoging van trombo-embolieën. Voor vrouwen zonder osteoporose en voor vrouwen met een genetisch bepaald verhoogd borstkankerrisico mag deze conclusie niet worden doorgetrokken. Tenslotte is alleen aangetoond dat raloxifen uitstel van tumorgroei geeft, niet dat een tumorremmend effect ook bij langere behandelingsduur aanwezig blijft.

Plaatsbepaling

De profylaxe van mammacarcinoom is met dit ene onderzoek nog niet voldoende onderbouwd om het als een nevenindicatie te beschouwen. Meer onderzoek met betrekking tot de effectiviteit en veiligheid op de lange termijn is hiervoor nodig, evenals direct vergelijkend onderzoek met tamoxifen. De behandeling van eerste keuze bij postmenopauzale osteoporose blijft het gebruik van bisfosfonaten Raloxifen lijkt een alternatief te zijn wanneer bisfosfonaten niet in aanmerking komen en oestrogenen zijn gecontraïndiceerd. Het verhoogde risico van trombose vormt een beperkende factor.


1. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, Grady D, Powles TJ, Cauley JA et al. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women. Results from the MORE randomized trial. JAMA 1999; 281: 2189-2197.
2. Franks AL, Steinberg KK. Encouraging news from the SERM frontier. Editorial. JAMA 1999; 281: 2243-2244.