Raloxifen (Evista®), preventie osteoporose

In deze rubriek worden nieuwe geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht. Van sommige producten kan de plaatsbepaling slechts voorlopig zijn omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Toch menen we dat een vroeg commentaar van belang kan zijn voor de praktijk. Wanneer na verloop van tijd nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven komen we op de eerste bespreking terug.
De prijzen zijn berekend aan de hand van de KNMP-taxe van februari 1999, vergoedingsprijzen excl. BTW, tenzij anders aangegeven.

Raloxifen
Evista® (Eli Lilly Nederland)
Tablet 60 mg

preventie osteoporose

Raloxifen is, evenals tamoxifen, een selectieve oestrogeenreceptor-modulator. Deze stoffen bezitten zowel een agonistische als antagonistische activiteit op oestrogeengevoelige weefsels. Raloxifen heeft een oestrogene werking op het bot en op het lipidenprofiel. Op het endometrium en mammaweefsel heeft het geen oestrogeen effect. Anders dan tamoxifen, is raloxifen niet geregistreerd voor de behandeling van mammacarcinoom, maar voor 'de preventie van niet-traumatische vertebrale fracturen bij postmenopauzale vrouwen die een verhoogd risico hebben op osteoporose. Er zijn geen gegevens over extravertebrale fracturen. Wanneer men voor postmenopauzale vrouwen een keuze moet maken tussen' raloxifen 'of oestrogenen (hormoon-substitutie-therapie) dienen op individuele basis menopauzale symptomen, effecten op borstweefsel en cardiovasculaire risico’s en voordelen in overweging te worden genomen.'1
Er zijn tot nu toe twee gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoeken naar de invloed op de botdichtheid gepubliceerd, die echter geen gegevens verschaffen over de fractuurincidentie.2 3 Het eerste onderzoek betrof 601 postmenopauzale vrouwen van 45-60 jaar die geen osteoporose hadden, maar wel in 55% van de gevallen osteopenie (botmineraaldichtheid <1 standaarddeviatie onder de referentiewaarde).2 Allen gebruikten tijdens het gehele onderzoek tevens calcium 400-600 mg/dag. Met raloxifen 60 mg/dag was na twee jaar de botdichtheid ten opzichte van placebo significant toegenomen in de wervelkolom (+2,4 ± 0,4%), in de heup (+2,4 ± 0,4%) en in het gehele lichaam (+2,0 ± 0,4%). Raloxifen verminderde ten opzichte van placebo de plasmaconcentraties van het totale en het LDL-cholesterol significant, maar niet die van het HDL-cholesterol en de triglyceriden. In hoeverre dit een positieve invloed heeft op hart- en vaatziekten is niet onderzocht. De dikte van het endometrium verschilde niet in de vier onderzochte groepen.2 Het tweede onderzoek betrof 143 postmenopauzale vrouwen met tenminste één aangetoonde vertebrale fractuur en een lage botmineraaldichtheid.3 Zij kregen allen gedurende een jaar, naast calcium 750 mg/dag en vitamine D 400 IE/dag, raloxifen 60 mg/dag of 120 mg/dag of placebo. Er was alleen sprake van een significante toename van de botmineraaldichtheid van de heup (+1,6% bij 60 mg/dag) en van de ultradistale radius (+2,9% bij 60 mg/dag en 2,5% bij 120 mg/dag). Het effect op de plasmaconcentraties cholesterol was ongeveer vergelijkbaar met dat in het eerste onderzoek.3 Het enige onderzoek onder 7.705 postmenopauzale vrouwen waarin met raloxifen 60 of 120 mg/dag ten opzichte van placebo een significante afname van het aantal vertebrale fracturen werd gerapporteerd, is nog steeds niet gepubliceerd.1 Ook vergelijkende onderzoeken met middelen die een soortgelijke indicatie hebben, namelijk oestrogenen en bisfosfonaten, zijn nog niet gepubliceerd. Een indirecte vergelijking met eerder gepubliceerde onderzoeken duidt er echter op dat het gunstige effect van raloxifen ten opzichte van oestrogeen/progestageen of alendronaat op de botmineraaldichtheid van de heup iets geringer is en op de lumbale wervelkolom ongeveer de helft lager is.2
In een ander gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bij 251 postmenopauzale vrouwen, dat overigens slechts acht weken duurde, stimuleerde raloxifen, in tegenstelling tot oestrogenen, het endometrium niet.4 Volgens de registratietekst werden (doorbraak)bloedingen of endometriumhyperplasie niet vaker waargenomen dan met placebo.1 Evenmin gold dit voor de stimulatie van het borstweefsel. Het aantal nieuw gediagnosticeerde gevallen van borstkanker was tijdens een twee jaar durende behandeling met raloxifen geringer dan met placebo. Het effect op de langere termijn moet worden afgewacht. De belangrijkste bijwerking is een licht verhoogd risico van trombo-embolische aandoeningen. Verder kunnen vaak opvliegingen (25%) optreden en, in veel geringere mate, onder meer beenkrampen en perifeer oedeem.1

Plaatsbepaling

Relatief kortdurend onderzoek duidt er op dat de selectieve oestrogeenreceptor-modulator raloxifen bijdraagt aan de afname van postmenopauzaal botverlies. Gegevens over het effect op de fractuurincidentie zijn echter nog niet gepubliceerd. De invloed op het lipidenprofiel is gunstig, maar de betekenis hiervan voor de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is nog onduidelijk. In tegenstelling tot bij de oestrogenen zou het risico van borst- en endometriumkanker niet toenemen. De effectiviteit en de veiligheid van een behandeling langer dan twee jaar zijn echter niet vastgesteld en directe vergelijkingen met oestrogeen/progestageen of alendronaat zijn nog niet gepubliceerd. In afwachting daarvan heeft het middel vooralsnog geen duidelijke plaats.




1. CPMP. EPAR Evista. Londen, 5 augustus 1998. http://www.eudra.org/emea.html.
2. Delmas PD et al. N Engl J Med 1997; 337: 1641-1647.
3. Lufkin EG et al. J Bone Miner Res 1998; 11: 1747-1754.
4. Boss SM et al . Am J Obstet Gynec 1997; 177: 1458-1464.