Raciaal onderscheid bij de behandeling van hartfalen?

Achtergrond. In de VS is geconstateerd dat negroïde patiënten met hartfalen een slechtere prognose hebben dan blanke patiënten met dezelfde aandoening. Dat verschil wordt naar alle waarschijnlijkheid bepaald door zowel genetische als omgevingsfactoren.
Of een raciaal bepaalde respons op sommige antihypertensiva bijdraagt aan dit verschil in prognose is niet bekend. ACE-remmers en β-blokkers werken vaak minder bloeddrukverlagend bij negroïde patiënten dan bij blanke patiënten. Diuretica verlagen de bloeddruk daarentegen opvallend goed.
Onlangs zijn de resultaten gepubliceerd van twee onderzoeken bij Noord-Amerikaanse patiënten met chronisch hartfalen waarin een raciaal bepaald verschil in de respons op middelen tegen hartfalen aan de orde komt.1 2

Methode. In het eerste onderzoek werd de relatie tussen raciale achtergrond en de reactie op een behandeling met de ACE-remmer enalapril (gedurende bijna 3 jaar) versus placebo nagegaan bij 800 negroïde en 1.200 blanke controlepatiënten met matig chronisch hartfalen.1 3 De patiënten waren afkomstig uit de twee gerandomiseerde dubbelblinde SOLVD-onderzoeken.4 5 Negroïde en blanke patiënten werden 'gematched' wat de belangrijke prognostische variabelen betreft, zoals ejectiefractie, geslacht, leeftijd en gebruik van enalapril.
In het tweede onderzoek werd retrospectief het behandelingsresultaat bij hartfalen vergeleken tussen 217 negroïde en 817 niet-negroïde patiënten, die ruim één jaar carvedilol of placebo hadden gekregen.2 3

Resultaten. Behandeling met enalapril (gem. 15 mg/dag) was bij blanke patiënten geassocieerd met een significante vermindering met 44% van de kans op opname in een ziekenhuis wegens hartfalen. Bij negroïde patiënten daarentegen werd geen effect waargenomen. Bij blanke patiënten verlaagde enalapril de systolische resp. diastolische bloeddruk met 5,0 resp. 3,6 mm Hg. Bij negroïde patiënten verlaagde deze dosering enalapril de bloeddruk niet. Zowel bij blanke als bij negroïde patiënten had enalapril geen effect op de totale sterfte.
In het tweede onderzoek bleek de β-blokker carvedilol (gem. 2 dd 22 mg) ten minste even effectief te zijn bij negroïde als bij niet-negroïde patiënten met hartfalen. Men vond onder meer een significante vermindering van het risico van sterfte of ziekenhuisopname van 48% bij negroïde en van 30% bij niet-negroïde patiënten. In beide patiëntengroepen verlaagde carvedilol de progressie van hartfalen met ongeveer 50%. Er was geen significant verband tussen ras en uitkomst van de behandeling aantoonbaar.

Conclusie onderzoekers. Geneesmiddelen waarvan de effectiviteit bij de behandeling van hartfalen is bewezen, zoals van ACE-remmers en β-blokkers, lijken minder werkzaam bij negroïden dan bij blanken. Carvedilol, een niet-selectieve β-blokker die tevens α1-blokkerende en anti-oxidante eigenschappen bezit, is daarop misschien een uitzondering.

 

 

 

Plaatsbepaling

Achter (zogenoemde) raciale verschillen in de prevalentie van cardiovasculaire ziekten en de daaruit voortvloeiende complicaties verschuilen zich genetisch bepaalde verschillen in de pathogenese van ziekten én in de respons op een standaardbehandeling. Zo berust het teleurstellende effect van ACE-remmers en β-blokkers bij negroïde patiënten met hartfalen naar alle waarschijnlijkheid op de veelal zeer lage activiteit van het renine-angiotensinesysteem bij deze patiënten. Naast deze factoren kunnen ook allerlei omgevingsfactoren, zoals bereikbaarheid van zorg, therapietrouw en voedingsgewoonten, verschillen. Men kan bij een therapieadvies dan ook beter de aandacht richten op het ophelderen van de achterliggende factoren, dan afgaan op een negroïde uiterlijk. Er lijkt daarom geen reden om bij de individuele Nederlandse negroïde patiënt sterk af te wijken van de algemene consensusrichtlijnen. Of carvedilol bij negroïde patiënten werkzamer is dan andere β-blokkers, dient te worden bevestigd door gerandomiseerd onderzoek. 

 

 



1. Exner DV, et al. Lesser response to angiotensin-converting-enzyme inhibitor therapy in black as compared with white patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2001; 344: 1351-1357. 
2. Yanci CW, et al. Race and the response to adrenergic blockade with carvedilol in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344: 1358-1365. 
3. Wood AJ. Racial differences in the response to drugs - pointers to genetic differences [commentaar]. N Engl J Med 2001; 344: 1393-1396. 
4. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 293-302. 
5. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992; 327: 685-691. [Correctie in: N Engl J Med 1992; 327: 1768].

 

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst