Achtergrond. Protonpompremmers behoren tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen en worden bovendien vaak langdurig gebruikt. Bij ouderen, bij wie ook nogal eens sprake is van een verminderde klaring van protonpompremmers, bestaat een verhoogd risico van het ontwikkelen van hypochloorhydrie. Dit zou theoretisch kunnen leiden tot malabsorptie van calcium. Daarentegen zijn er aanwijzingen dat omeprazol botresorptie vermindert door H+-K+-ATP-ase te remmen. Wat is de invloed van deze tegengestelde effecten op het botmetabolisme ten aanzien van het risico van heupfractuur?
Methode. Deze vraag werd beantwoord met een patiëntcontrole-onderzoek dat werd uitgevoerd binnen een cohortonderzoek (ofwel 'genest'), namelijk de 'General Practice Research Database' (GPRD).1 Dit GPRD-bestand bevat vanaf 1987 gegevens van 9,4 miljoen patiënten in huisartsenpraktijken en is representatief voor de bevolking van het Verenigd Koninkrijk. Er werd een cohort samengesteld van gebruikers van protonpompremmers en niet-gebruikers van maagzuurremmers van 50 jaar en ouder. Patiënten met een nieuwe heupfractuur werden ingesloten in het onderzoek en controlepersonen die overeenkwamen wat betreft geslacht, leeftijd en gebruiksduur.
Resultaat. Er waren 13.556 patiënten met een heupfractuur en 135.386 controlepersonen. Het risico van een heupfractuur bij gebruik van een protonpompremmer langer dan een jaar was significant verhoogd in vergelijking met geen gebruik: aangepaste odds ratio OR 1,44 (95%BI=1,30-1,59). Het risico was voorts hoger bij langdurig gebruik van hoge doseringen (OR 2,65 [1,80-3,90]) en nam ook toe met de gebruiksduur.
Conclusie onderzoekers. Langdurig gebruik van protonpompremmers en vooral in hoge doseringen, is geassocieerd met een grotere kans op een heupfractuur.
Ge-Bu Plaatsbepaling
Een belangrijke bron van vertekening van de resultaten van observationeel geneesmiddelenonderzoek is 'confounding by indication'. Hieronder wordt verstaan dat patiënten die ernstiger ziek zijn ook meer kans hebben om een geneesmiddel, in dit geval een protonpompremmer voorgeschreven te krijgen. De onderzoekers hebben via een uitgebreide lijst met confounders, gecontroleerd voor comorbiditeit in het statische analysemodel. De resultaten werden niet beïnvloed door comorbiditeit.
De positieve associatie tussen heupfractuur en het gebruik van protonpompremmers, zou kunnen worden verklaard door calciummalabsorptie ten gevolge van zuuronderdrukking, maar ook andere verklaringen zijn mogelijk. Voorschrijvers moeten zich realiseren dat er een verhoogde kans op heupfractuur bestaat als zij protonpompremmers voorschrijven aan ouderen. Als ze worden voorgeschreven, is het zinvol te zoeken naar de laagst mogelijk effectieve dosering en regelmatig te bezien of de behandeling kan worden gestaakt.
Protonpompremmers verminderen de calciumabsorptie, maar het is niet bekend of het zinvol is de calciuminname te vergroten bij ouderen die langdurig hoge doseringen protonpompremmers nodig hebben. Bovenal dient er echter een zorgvuldige indicatiestelling voor het gebruik van een protonpompremmer te worden gemaakt. Een protonpompremmer kan in veel gevallen ook worden vervangen door een H2-antihistaminicum dat de zuurgraad van de maag minder ingrijpend beïnvloedt en daardoor mogelijk minder interferentie met de gastro-intestinale calciumabsorptie heeft.
Literatuurreferenties
1. Yang YX, et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006; 296: 2947-2953.
2. Vestergaard P, et al. Proton pump inhibitors, histamine H(2) receptor antagonists, and other antacid medications and the risk of fracture. Calcif Tissue Int 2006; 79: 76-83.
