Protonpompremmers bij bloedende peptische ulcera: een meta-analyse

Achtergrond.  Protonpompremmers zijn effectief bij de genezing van niet-bloedende ulcera. Hoewel zij tevens, meestal intraveneus, worden gebruikt bij patiënten met bloedende peptische ulcera en ulcera met een zichtbaar bloedvat of een adherent stolsel, is het controversieel of zij de uitkomst ervan beïnvloeden. Zo was er in drie grote Europese dubbelblinde onderzoeken van omeprazol intraveneus versus placebo geen verschil in sterfte of recidiefbloeding. Van een recent systematisch literatuuroverzicht en meta-analyse van al het gecontroleerde onderzoek over de behandeling van bloedende peptische ulcera met protonpompremmers verwachtte men hierover duidelijkheid.1

Methode.  In Medline, Embase en de Cochrane-bibliotheek zocht men tot 2003 naar publicaties van gerandomiseerd onderzoek, waarin een protonpompremmer intraveneus of oraal bij een endoscopisch bewezen actuele bloeding of bij evident hoog risico van recidief, werd vergeleken met een H2-receptorantagonist of met placebo. In een meta-analyse werden de afzonderlijke uitkomsten gecombineerd tot een schatting van het effect op sterfte, recidiefbloeding en spoedoperatie binnen 30 dagen na de diagnostische endoscopie.

Resultaat.  De zoekactie leverde 21 artikelen op van voldoende kwaliteit en geschikt voor uitgebreide analyse, met 2.915 patiënten. Een protonpompremmer intraveneus (16 art.) of oraal (5 art.) werd vergeleken met een H2-receptorantagonist (14 art.) of een placebo (7 art.).
Behandeling met een protonpompremmer gaf geen significante toename van de sterfte vergeleken met controles (5,2 vs. 4,6%, 'odds ratio' OR 1,11 [95%BI=0,79-1,57]), maar verminderde wel significant recidiefbloedingen (10,6 vs. 18,7%, OR 0,46 [0,33-0,64]) en spoedoperatie (8,4 vs. 13,0%, OR 0,59 [0,46-0,76]). Wanneer alleen de 10 onderzoeken met de hoogste methodologische kwaliteit werden berekend, waren de uitkomsten vergelijkbaar. Hetzelfde gold voor andere vooraf gedefinieerde subgroepanalysen, zoals van de zeven onderzoeken met placebo en van de 14 met een H2-receptorantagonist als controle, en van vier onderzoeken waarin een hoge (80 mg als bolus gevolgd door 8 mg per uur gedurende 72 uur) en 12 waarin een lagere dosering van intraveneuze protonpompremmer was gebruikt. Zowel bij het routinematig toepassen van endoscopische hemostase als bij het niet toepassen daarvan vóór de randomisatie (13 vs. 8 art.), was er vermindering van recidiefbloeding zonder effect op de sterfte. Ten slotte was er geen therapeutisch voordeel van intraveneuze (16 art.) boven orale toediening (5 art.).

Conclusie onderzoekers.  Behandeling met een protonpompremmer vermindert het risico van recidiefbloeding en van spoedoperatie, maar heeft geen invloed op de totale sterfte binnen 30 dagen. Helaas was niet uit de beschikbare gegevens af te leiden of deze sterfte door verbloeding of door comorbiditeit werd veroorzaakt.

Plaatsbepaling

Adequate endoscopische hemostase is de beste behandeling van bloedende peptische ulcera en kan niet worden vervangen door een protonpompremmer, die hoogstens toegevoegde waarde heeft.2 Over dat laatste gaat deze meta-analyse van 21 statistisch voldoende homogene onderzoeken, waarin protonpompremmers bij deze indicatie worden vergeleken met placebo of met H2-receptorantagonisten. De keuze voor de vergelijkende behandeling is adequaat, omdat het bekend is, dat deze laatste twee even weinig effectief zijn. De belangrijkste uitkomst is, dat protonpompremmers het risico van recidiefbloeding en spoedoperatie wel verminderen maar geen invloed hebben op de totale mortaliteit. De parenterale toediening blijkt geen voordeel te hebben boven de orale, zodat deze bij de 'intensive care'-patiënten met bloedende peptische ulcera alleen zou moeten worden toegepast, indien orale toediening niet mogelijk is.
Naar de oorzaken van de divergentie in de uitkomsten (namelijk geen invloed op mortaliteit, wel minder bloedingen en spoedoperaties) kan men slechts gissen. Wellicht zijn de ongunstige gevolgen van de bloedingsfase met shock belangrijker dan de positieve effecten van betere hemostase. Anderzijds is het niet uitgesloten, dat een hoge begindosis protonpompremmers in deze context een nadelige werking op het gehele organisme heeft.



1. Leontiadis GI, et al. Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005; 330: 568-570. 
2. Sung JJY, et al. The effect of endoscopic therapy in patients receiving omeprazole for bleeding ulcers with nonbleeding visible vessels or adherent clots. A randomized comparison. Ann Intern Med 2003; 139: 237-243.

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst