Achtergrond. Interne documenten van de farmaceutische industrie bieden een goed inzicht in de structuur en de methoden die worden gebruikt om producten te promoten. Van gabapentine zijn dergelijke documenten beschikbaar gekomen nadat in de VS juridische procedures zijn gevoerd over de promotie van het middel voor 'off-labelgebruik'. In een overzichtsartikel is beschreven hoe gabapentine in de VS werd gepropageerd, waarin met name aandacht was voor (na)scholing, basaal wetenschappelijk onderzoek en publicaties.1
Methode. Onderzoekers maakten gebruik van publiek toegankelijke documenten van de rechtbank die de juridische procedures over gabapentine behandelde, vooral uit de periode 1994-1998. De meeste documenten waren ingebracht door de aanklagers, waardoor waarschijnlijk niet een volledig beeld van de marketingpraktijken van de firma's Pfizer en haar dochtermaatschappij Parke Davis (tot 2000 een divisie van Warner-Lambert, die in 2000 werd gekocht door Pfizer) werd verkregen. De documenten zijn nu te raadplegen via http://dida.library.ucsf.edu. Marketingstrategieën werden door de onderzoekers geïdentificeerd door middel van een repeterend proces van beoordeling, discussie en herbeoordeling van geselecteerde documenten.
Resultaat. De promotiecampagne van gabapentine bleek te berusten op een zeer uitgebreide en veelzijdige strategie waaraan jaarlijks vele tientallen miljoenen dollars werden besteed. In 1998 werd $40 miljoen besteed aan advertentie- en promotiecampagnes van gabapentine, waarvan de helft tot circa tweederde werd uitgegeven aan voorlichting en onderwijs aan professionals. Via adviesraden, bijeenkomsten van adviseurs en geaccrediteerde medische nascholing georganiseerd door derde partijen, werden promotionele berichten over gabapentine verspreid. Dit beleid werd versterkt door lokale medische opinie leiders (MOL) te werven en hen te betrekken bij het uitdragen en verspreiden van gunstige berichten over gabapentine onder collega-artsen. Vaak waren dit artsen die al deelnamen aan door Parke-Davis gesponsorde activiteiten, vooral in academische centra. Ook was er een speciaal budget voor co-assistenten. Het beïnvloeden van medische nascholing was een kernactiviteit van Parke-Davis, zoals bleek uit een 'business-plan'. De beïnvloeding vond in de praktijk plaats via teleconferenties, of door moderatoren en zogenoemde 'speaker bureaus' in te schakelen.
Voorlichtingsprogramma’s werden betaald door zogenoemde 'unrestricted educational grants' te geven aan medische voorlichting- en communicatiebedrijven, bedrijven die zijn gespecialiseerd in het produceren van symposia voor artsen namens fabrikanten. Deze communicatiebedrijven zijn vaak dochtermaatschappijen van deze fabrikanten. In programma’s die waren georganiseerd door deze bedrijven kon worden gediscussieerd over off-label voorschrijven van gabapentine en ook konden de bijeenkomsten worden geaccrediteerd als erkende nascholing. De activiteiten van de communicatiebedrijven kwamen overeen met de strategische doelen van Parke-Davis, namelijk het ondersteunen van 'groeimogelijkheden' voor off-labelgebruik. Dezelfde communicatiebedrijven organiseerden tevens de genoemde teleconferenties, coördineerden adviesraden en bijeenkomsten van adviseurs en organiseerden de promotie van gabapentine. Met 'unrestricted grants' werden tevens de productiekosten van een handboek over epilepsie bekostigd.
Artsen die vaak anti-epileptica voorschreven werden gericht benaderd. Onderzoek en studiebeurzen werden ingezet bij de marketing doordat zogenoemde 'kerngebruikers' werden aangemoedigd deel te nemen aan klinische onderzoeken. Ook werd een medisch communicatiebedrijf betaald om wetenschappelijke artikelen over gabapentine te ontwikkelen en te publiceren. In een voorstel werd duidelijk verwoord dat de boodschap in de artikelen vooral gericht moest zijn op doseren en off-labelgebruik.
Een groot klinisch onderzoek werd onder meer gebruikt om promotionele thema’s onder de aandacht te brengen en een marktaandeel op te bouwen. Het STEPS-onderzoek was een duidelijk voorbeeld van de verwevenheid van onderzoek en promotionele activiteiten. Het betrof een niet-gecontroleerd open onderzoek waarin bij patiënten met epilepsie een aanvullende behandeling met gabapentine diende te worden gestart totdat de patiënten aanvalsvrij zouden zijn of tot de maximale dosering was bereikt. Meer dan 700 artsen namen deel, zij sloten gemiddeld drie patiënten per arts in waarvoor zij $300 per patiënt kregen uitbetaald. In documenten van Parke-Davis was opgenomen dat het doel van het onderzoek was artsen te leren gabapentine te doseren totdat een klinisch effect optreedt en om neurologen de mogelijkheid te geven hogere doseringen toe te dienen.
Ten slotte werd een plan gemaakt en uitgevoerd om ongunstige onderzoeksresultaten van gabapentine achter te houden, aangezien dat de promotionele effecten negatief zou kunnen beïnvloeden.
Conclusie onderzoekers. Activiteiten die voorheen werden beschouwd onafhankelijk te zijn van promotionele intenties, zoals medische (na)scholing en basaal wetenschappelijk onderzoek, werden op grote schaal ingezet ten behoeve van promotionele activiteiten van gabapentine. Er is nieuw beleid nodig om te waarborgen dat er een duidelijke scheiding komt tussen wetenschappelijke en commerciële activiteiten.
Ge-Bu Plaatsbepaling
Gabapentine is in 1993 in de VS geregistreerd voor de aanvullende behandeling van partieel complexe convulsies. Medio en eind jaren negentig werd het middel op grote schaal off-label toegepast voor de behandeling van pijnsyndromen en psychiatrische aandoeningen (Gebu 2006; 40: 114-115). Hoewel gabapentine in de VS later werd geregistreerd voor de behandeling van postherpetische neuralgie, werd met de dochtermaatschappij van Pfizer, Warner-Lambert, een juridische schikking getroffen waarin zij toegaf dat het de nationale voorschriften had overtreden door gabapentine te promoten voor pijn, psychiatrische aandoeningen, migraine en ander niet-geregistreerd gebruik.
Omdat de promotionele achtergrond van vele door Parke-Davis in gang gezette activiteiten veelal niet duidelijk was voor artsen, zal het effect ervan waarschijnlijk groter zijn dan activiteiten waarvan de commerciële opzet wel duidelijk is en die ook met meer scepsis worden ontvangen. Ook door andere bedrijven in te schakelen kan de commerciële intentie van activiteiten eenvoudig worden gemaskeerd. Veel activiteiten steunen op directe arts-arts-contacten via medische opinieleiders.
De auteurs bespreken een aantal beperkingen van hun onderzoek, waaronder het niet compleet zijn van de documenten van de industrie, het niet duidelijk zijn van de frequentie van de activiteiten van de industrieën en de onduidelijkheid over de reproduceerbaarheid van hun bevindingen. Voorts geven zij aan dat de aanklacht zich beperkte tot marketingactiviteiten gerelateerd aan off-labelgebruik van gabapentine.
Commerciële belangen dienen geen invloed te hebben op de klinische beslissingen die artsen namens hun patiënten nemen. Om dergelijke conflicten te hanteren is een complex systeem ontwikkeld waarin op vrijwillige basis belangenverstrengeling duidelijk wordt gemaakt. Dat systeem heeft echter gefaald en het geval van gabapentine heeft duidelijk gemaakt hoe commerciële belangen, zowel op zichtbare als meer verhulde wijze, hun weg hebben gevonden in de praktijk van alledag. Waar marketing zo is doorgedrongen in de medische praktijk van alledag, zijn nieuwe strategieën nodig om de commerciële en wetenschappelijke activiteiten te scheiden, waaronder strikt toezicht van de wetgever. Ten slotte is een fundamentele interne herevaluatie nodig van de interacties tussen individuele artsen, professionele organisaties en de industrie.
Literatuurreferenties
1. Steinman MA, et al. Narrative review: the promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med 2006; 145: 284-293.
