Principes van conservatief voorschrijven

Nauwgezet voorschrijven van geneesmiddelen is een voorwaarde voor veilig en adequaat geneesmiddelengebruik. Amerikaanse artsen en apothekers hebben belangrijke principes voor het terughoudend en conservatief voorschrijven van geneesmiddelen op een rij gezet.1 Zij geven 24 adviezen die zijn ondergebracht in zes domeinen.

I. Denk bij behandelen aan meer dan alleen geneesmiddelen.
1. Zoek eerst naar niet-medicamenteuze behandelalternatieven. Het geven van voorlichting en adviezen, meer lichamelijke activiteit en het stoppen met roken zijn voorbeelden hiervan.
2. Overweeg andere te behandelen oorzaken voor klachten of symptomen in plaats van alleen maar symptoombehandeling met geneesmiddelen. Een verhoogde cholesterolconcentratie kan soms worden veroorzaakt door hypothyreoïdie en impotentie kan soms duiden op diabetes mellitus.
3. Zoek naar niet-medicamenteuze preventiemogelijkheden in plaats van de aandacht te richten op het behandelen van symptomen of een aandoening in een gevorderd stadium. Leefstijlinterventies kunnen ook effect hebben bij de preventie van diabetes mellitus.
4. Gebruik waar mogelijk de tijd als een diagnostisch en therapeutisch middel (watchful waiting). Dit geldt uiteraard voor zelflimiterende aandoeningen, zoals rinosinusitis en rugpijn, maar ook bijvoorbeeld bij bepaalde gevallen van prostaatkanker.

II. Schrijf vaker strategisch voor.
5. Gebruik een beperkt assortiment geneesmiddelen en leer ze goed te gebruiken. Een beperkte persoonlijke keuzeset van geneesmiddelen zal bij de voorschrijver de kennis over werkzaamheid, bijwerkingen, interacties en contra-indicaties aanzienlijk doen toenemen (Gebu 2001; 35: 37-43).
6. Vermijd frequent over te schakelen naar nieuwe geneesmiddelen zonder duidelijk en overtuigend op wetenschappelijk bewijs gestoelde redenen. Voorbeelden zijn het wijzigen van medicatie waarop een patiënt stabiel is, naar het ’favoriete middel’ van de voorschrijver.
7. Wees sceptisch over het individualiseren van een behandeling. Vaak vloeit dit individualiseren voort uit de resultaten van een subgroepanalyse van een onderzoek met overigens negatieve uitkomsten en dit leidt dan tot onwetenschappelijk ’trial and error’ gebruik van geneesmiddelen.
8. Begin een behandeling, indien mogelijk, altijd met één geneesmiddel. Indien er bijwerkingen ontstaan als een patiënt voor meerdere klachten tegelijk wordt behandeld met diverse geneesmiddelen, is het niet duidelijk door welk middel dit wordt veroorzaakt.

III. Wees altijd alert op bijwerkingen.
9. Wees altijd alert op mogelijke bijwerkingen. Elk symptoom of elke klacht van een patiënt die medicamenteus wordt behandeld, kan, hoe ongewoon of onwaarschijnlijk, door het geneesmiddel worden veroorzaakt. Er worden twee typen bijwerkingen van geneesmiddelen onderscheiden. Type I-bijwerkingen, ook wel type A genoemd, zijn in zekere mate voorspelbare reacties die op grond van de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel zijn te verklaren. Dit type bijwerking is doorgaans dosisafhankelijk. Bij type II-bijwerkingen, ook wel type B genoemd, gaat het om een ongewone (en onvoorspelbare) reactie die niet kan worden verklaard door de farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel als het in een gebruikelijke dosering wordt gebruikt. Vaak gaat het om immunologische reacties (Gebu 2001; 35: 133-137).
10. Licht patiënten voor over mogelijke bijwerkingen zodat deze zo snel mogelijk worden herkend.
11. Wees alert op aanwijzingen dat u onttrekkingsverschijnselen aan het behandelen bent. Bekende voorbeelden waarbij onttrekkingsverschijnselen kunnen voorkomen, zijn analgetica bij medicatieafhankelijke hoofdpijn (Gebu 2011; 45: 25-29), protonpompremmers en hyperaciditeit, en selectieve serotonine-heropnameremmers en depressieve gevoelens. Bij het staken van deze medicatie kunnen symptomen opnieuw ontstaan, maar deze dienen niet te worden verward met onttrekkingsverschijnselen.

IV. Ga behoedzaam en sceptisch om met nieuwe geneesmiddelen en nieuwe indicaties.
12. Laat u over nieuwe geneesmiddelen en nieuwe indicaties voorlichten door betrouwbare en niet-bevooroordeelde bronnen. Gebruik het farmacotherapieoverleg (FTO) om u te laten informeren over (nieuwe) geneesmiddelen. Gebruik daarbij onafhankelijke geneesmiddelenbulletins, bijvoorbeeld die zijn aangesloten bij de ’International Society of Drug Bulletins’ (ISDB, www.isdbweb.org).
13. Wees niet te snel met het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen. Ook al lijken nieuwe geneesmiddelen werkzamer en veiliger, toch is de ervaring ermee beperkt. Met klassieke middelen is de ervaring het grootst en is het veiligheidsprofiel het beste bekend. Een periode van zeven jaar wordt wel geadviseerd om te wachten, omdat in die tijd de belangrijkste en ernstigste bijwerkingen bekend zullen zijn geworden.
14. Schrijf alleen geneesmiddelen voor waarvan een effect is aangetoond op patiëntgerichte klinische eindpunten in plaats alleen het behandelen van een surrogaatparameter. Voorbeelden zijn het ’Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression’ (ENHANCE)-onderzoek waarin is getoond dat de combinatie ezetimib/simvastatine (Inegy ®) weliswaar werkzamer was in het verlagen van de lipidengehalten, maar geen klinisch voordeel voor patiënten opleverde (Gebu 2009; 43: 2-3). Gegevens op harde eindpunten zijn helaas niet in alle vakgebieden beschikbaar.
15. Wees bedacht op het verschuiven van indicaties. De patiënten die in de gerandomiseerde registratie-onderzoeken zijn onderzocht, zijn zorgvuldig geselecteerd en komen veelal niet overeen met de patiënten in uw eigen praktijk. Deze laatste hebben vaak meerdere aandoeningen en gebruiken comedicatie. Belangrijke vragen, zoals wanneer moet ik bij deze patiënt met medicatie beginnen of bij welke patiënten moet ik met medicatie beginnen, kunnen vaak niet worden beantwoord.
16. Laat u niet verleiden door elegante moleculaire farmacologie of geneesmiddelenfysiologie. Het idee dat de gecompliceerde moleculaire structuur van een innovatief geneesmiddel op betrouwbare wijze kan voorspellen hoe het middel zich zal gedragen in het menselijk lichaam, heeft herhaaldelijk tot vervelende verrassingen geleid, zoals bij rofecoxib (myocardinfarct en overlijden) en de thiazolidinedionderivaten (myocardinfarct).
17. Let op selectieve rapportage van onderzoeksresultaten. Vaak worden door de fabrikanten of enthousiaste onderzoekers alleen de positieve resultaten van een onderzoek gepubliceerd en niet de negatieve of ontbrekende uitkomsten (Gebu 2012; 46: 138-145). Positieve selecties van onderzoeken, met de nadruk op de voordelen van het product en het bagatelliseren van risico’s, zijn uiteraard vooral te verwachten van artsenbezoekers. Onafhankelijke informatie kan men vinden in geneesmiddelenbulletins die zijn aangesloten bij de ISDB.

V. Werk samen met patiënten aan een gemeenschappelijke doelstelling.
18. Geef niet te snel of onkritisch toe aan vragen van patiënten om geneesmiddelen te krijgen, vooral geneesmiddelen waarvan zij hebben gehoord in advertenties en reclames. Deze vragen van patiënten kunnen artsen daarentegen wel aanwenden om patiënten voor te lichten over de werkelijke en bewezen effecten van deze middelen. Hier gaat het vooral om ’direct-to-consumer-advertising’ (DTCA), die vooralsnog in Europa niet is doorgevoerd. In Nederland gaat het onder meer om damesbladen waarin bijvoorbeeld de voordelen van orale anticonceptiva worden besproken.
19. Schrijf geen extra medicatie voor hardnekkige problemen voor, zonder aandacht te besteden aan therapieontrouw. Met name bij hypertensie die onvoldoende reageert op medicamenteuze behandeling is nogal eens sprake van therapieontrouw (Gebu 2012; 46: 49-55). Het verhogen van de dosering van de medicatie werkt dan averechts.
20. Schrijf geen herhaalrecepten voor geneesmiddelen die voorheen niet werkten of die een bijwerking hebben veroorzaakt. Het is van belang dat artsen de complete geneesmiddelenhistorie van een patiënt hebben en adequaat bijhouden. Huisartsen dienen bijwerkingen en allergische reacties in het HuisartsenInformatieSysteem (HIS) te noteren. Uiteraard is hier ook een belangrijke rol weggelegd voor apothekers.
21. Staak het gebruik van geneesmiddelen die niet het beoogde effect sorteren of niet langer nodig zijn. Het is bekend dat veel aandoeningen en ook veel patiënten niet reageren op geneesmiddelen. De ’Numbers Needed to Treat’ (NNT’s) van veel medicamenteuze behandelingen zijn bijvoorbeeld nogal eens hoger dan 25, hetgeen wil zeggen dat 24 van de 25 patiënten die een bepaalde behandeling krijgen er geen baat bij zullen hebben.
22. Werk samen met patiënten. Behalve veeleisende patiënten zijn er ook veel die behoudend zijn ten aanzien van het gebruik van medicatie.

VI. Betrek de langetermijneffecten in uw overwegingen.
23. Denk niet alleen aan de voordelen op de korte termijn maar ook aan de langetermijneffecten en risico’s. Geneesmiddelen, zoals systemische antimycotica voor kalknagels, afslankmiddelen (Gebu 2010; 44: 34-35) en antipsychotica werken mogelijk wel op de korte termijn, maar niet op de lange termijn en gaan soms gepaard met ernstige bijwerkingen die soms fataal kunnen zijn.
24. Zoek naar mogelijkheden om het voorschrijven en het gebruik te verbeteren en veiliger te maken. Denk hierbij aan elektronische voorschrijfsystemen en het monitoren van patiëntengegevens. Een belangrijk onderdeel hiervan is een geïnformeerde patiënt die weet waarom, wanneer en hoe hij een geneesmiddel moet gebruiken en op de hoogte is van de bijwerkingen.

Plaatsbepaling

De hier gegeven adviezen zijn niet bijzonder nieuw of controversieel. In zijn geheel genomen kunnen ze echter bijdragen aan een verandering in het voorschrijven van ’nieuw en meer is beter’ naar ’minder en meer tijd nodig voor onderzoek’. Deze principes gelden uiteraard vooral voor de Verenigde Staten waar de auteurs werken, maar de meeste gelden onverkort ook voor Nederland. Aan een aantal aspecten besteden de auteurs weinig of geen aandacht. Dat betreft onder meer het principe dat men een geneesmiddel zo kortdurend mogelijk voorschrijft. Ook dient men de patiënten circa twee weken nadat zij met chronische medicatie zijn begonnen, te laten terugkomen op het spreekuur ter controle van de therapietrouw en om bijwerkingen te bespreken. Aan patiënten die middelen voorgeschreven krijgen die afhankelijkheid kunnen veroorzaken, zoals benzodiazepinen, antidepressiva of opioïde analgetica, moet extra aandacht worden besteed en zij dienen niet zonder meer herhaalrecepten te krijgen.
Aan aspecten, zoals psychologische aandoeningen en placebo-effecten besteden de auteurs geen aandacht, maar deze zijn in de huisartsenpraktijk van groot belang (Gebu 1999; 31: 1-6). Indien men een medicamenteuze behandeling instelt en een effect meent waar te nemen, hoeft dat niet per se het gevolg van de werking van het geneesmiddel te zijn, maar kan het ook een placebo-effect zijn. Voorts is in dubio abstine is veel gevallen een goed uitgangspunt.


1. Schiff GD, et al. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med 2011; 171: 1433-1440.

Auteurs

  • dr D. Bijl