Primaire preventie van ischemische hartziekten

De primaire preventie van ischemische hartziekten berust allereerst op een verandering van leefstijl, zoals het stoppen met roken, meer lichaamsbeweging, een verandering van dieet en eventueel op de behandeling van een verhoogde bloeddruk. Of daarnaast de preventieve toediening van geneesmiddelen gewenst is, hangt af van het individuele risico van een myocardinfarct. Dat is minder dan 0,5% per jaar voor mensen met een laag risico en dit daalt nog, mogelijk onder invloed van een veranderende levenswijze. Zo'n laag risico is geen reden voor een medicamenteuze profylaxe, maar de vraag daarnaar zal zich wel voordoen bij mensen met een duidelijk verhoogd risico.
Binnen de medicamenteuze preventie zijn drie grote onderzoekslijnen te onderscheiden. Allereerst is daar onderzoek naar het effect van de plaatjesaggregatieremmer acetylsalicylzuur. Die heeft zijn waarde onder meer bewezen in de secundaire preventie na het myocardinfarct en bij onstabiele angina pectoris. Ook als primaire preventie bleek acetylsalicylzuur effectief: bij gezonde Amerikaanse artsen met 162 mg/dag daalde het aantal myocardinfarcten ten opzichte van placebo van 4,4 naar 2,5 per 1.000 per jaar.1 In een ander onderzoek onder Britse artsen was de afname van dat risico weliswaar niet significant, maar dit onderzoek was veel kleiner, niet placebogecontroleerd, niet-dubbelblind en paste een veel hogere dosering (500 mg/dag) toe.2 Voorts zijn er de orale cumarinederivaten, die de stollingscascade en daarmee de vorming van fibrine remmen. Deze middelen hebben eveneens een bewezen werkzaamheid als secundaire preventie. Ten slotte zijn er de fibraten en de cholesterolsyntheseremmers. Van deze laatste is recent een vermindering van het risico van een (recidief) myocardinfarct aangetoond, ook bij patiënten met een gemiddelde cholesterolwaarde (Gebu 1997; 31: 99-104).
Ook allerlei combinaties van deze drie middelen staan in de belangstelling. Zo werden onlangs de resultaten gepubliceerd van een onderzoek naar de primaire preventie van ischemische hartziekten met acetylsalicylzuur 75 mg/dag en/of het cumarinederivaat warfarine ± 4 mg/dag.3 Daartoe werden uit Engelse huisartsenpraktijken 5.500 mannen van 45 tot 69 jaar geselecteerd. Het betrof de groep (20%) met het hoogste risicoprofiel voor een myocardinfarct (roken, te dik, familiair belast, hypertensie, een verhoging van totaal cholesterol, fibrinogeen, of stollingsfactor VII). Een kwart van deze mannen kreeg acetylsalicylzuur, een kwart warfarine, een kwart beide preparaten en een laatste kwart uitsluitend placebo. De intensiteit van de antistolling met warfarine was ongewoon gering: een protrombinetijd met een streefwaarde van de 'international normalised ratio' (INR) van 1,5. Hiermee verwachtte men de stollingsfactor VII voldoende te verlagen, zonder al te veel bloedingscomplicaties.
Tijdens de onderzoeksduur van 6,8 jaar deden zich 410 myocardinfarcten voor (142 dodelijke en 268 niet-dodelijke). De incidentie was 14 per 1.000 per jaar in de placebogroep, hetgeen lager was dan kon worden verwacht bij mannen met dit verhoogde risico. Zowel monotherapie met acetylsalicylzuur als met warfarine voorkwam ongeveer 20% van de myocardinfarcten. Acetylsalicylzuur verminderde vooral de niet-dodelijke voorvallen. Warfarine gaf juist een afname van de dodelijke infarcten, en daarmee tevens een significante vermindering van de totale sterfte met 17%. Het absolute risico van een myocardinfarct daalde ten opzichte van placebo door acetylsalicylzuur met 2,3 en door warfarine met 2,6 gevallen per 1.000 persoonsjaren. De combinatie van beide middelen gaf zelfs een vermindering van 4,6 myocardinfarcten per 1.000 persoonsjaren te zien, maar dat ging ten koste van de veiligheid. Waar beide middelen afzonderlijk niet van invloed waren op de incidentie van CVA's, nam door de combinatie het aantal dodelijke CVA's toe van 0,1 naar 1,5 per 1.000 persoonsjaren.
Door 1.000 mannen uit deze risicogroep gedurende een jaar met de combinatie te behandelen, zouden bijna vijf myocardinfarcten worden voorkomen. Dat zou evenwel ten koste gaan van een verontrustend hoger risico van een cerebrovasculair voorval. Acetylsalicylzuur of warfarine als monotherapie zou 2,5 myocardinfarct verijdelen. Dat is een bescheiden winst, die een algemeen gebruik als profylaxe niet rechtvaardigt. Deze conclusies gelden niet zonder meer voor vrouwen, bij wie een dergelijk grootschalig onderzoek nog niet is afgerond.
De resultaten van de gecombineerde behandeling suggereren wel dat een gelijktijdige beïnvloeding van de fibrineproductie en de plaatjesaggregatie werkzamer is voor de preventie van een myocardinfarct, dan de aanpak van elk mechanisme afzonderlijk. Dat warfarine vooral effect heeft op de dodelijke infarcten en acetylsalicylzuur op de niet-dodelijke, kan erop wijzen dat de trombotische component bij deze klinische gebeurtenissen onder invloed staat van verschillende onderdelen van het hemostatische systeem.
In een commentaar wordt gesteld dat met acetylsalicylzuur en cholesterolsyntheseremmers een zelfde graad van protectie voor een niet-dodelijk myocardinfarct kan worden bereikt bij mannen met een al dan niet verhoogd risico.4 De kosten om één zo'n voorval te voorkomen, zijn met een cholesterolsyntheseremmer echter 10 tot 15 maal zo hoog.

Het is niet raadzaam een algemeen gebruik van acetylsalicylzuur als primaire preventie van ischemische hartziekten te adviseren. Bij mensen met weinig risicofactoren is de incidentie van een myocardinfarct namelijk zo laag, dat het routinematig slikken van acetylsalicylzuur een nauwelijks merkbaar effect heeft, terwijl wel maagklachten kunnen ontstaan. Slechts bij mensen met een hoog risico is er, als aanvullende maatregel, een plaats voor medicamenteuze profylaxe. Daarbij heeft acetylsalicylzuur dan de voorkeur. De iets bewerkelijker, laag gedoseerde antistolling met een cumarine komt in aanmerking bij mensen die geen acetylsalicylzuur kunnen verdragen.

<hr />


1. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. N Engl J Med 1989; 321: 129-135.
2. Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens C, Jamrozik K et al. BMJ (Clin Res Ed) 1988; 296: 313-316.
3. The Medical Research Council's General Practice Research Framework. Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998; 351: 233-241.
4. Verheugt FWA. Aspirin, the poor man's statin? Lancet 1998; 351: 227-228.