Preventie van diabetes mellitus type 2: metformine werkt, dieet plus bewegen werkt beter

Achtergrond. De laatste decennia neemt in de westerse landen de prevalentie van overgewicht en obesitas1-3 en parallel hiermee de prevalentie van diabetes mellitus type 2 snel toe.4 5 Begin jaren negentig leed al ongeveer 8% van de bevolking in de VS aan diabetes type 2.5 De ziekte gaat gepaard met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit. Behandeling van diabetes type 2 met sulfonylureumderivaten, metformine of insuline leidt tot een afname van microvasculaire langetermijncomplicaties (Gebu 2000; 34: 103-110).6 7 Alleen van metformine is aangetoond dat intensieve behandeling leidt tot een (bescheiden) afname van macrovasculaire complicaties en mortaliteit.6 Juist vanwege de onbevredigende effectiviteit van farmacologische behandeling en de hoge persoonlijke en maatschappelijke kosten van de ziekte op de lange termijn, zou het voorkómen of uitstellen van het ontstaan van diabetes type 2 zijn te prefereren. In 2001 leverden een meta-analyse8 en een Fins onderzoek9 10 aanwijzingen op dat niet-farmacologische preventie effect kan hebben. Recent is bij mannen en vrouwen van verschillende rassen onderzocht of gebruik van het bloedglucoseverlagend middel metformine of een combinatie van gewichtsvermindering en lichaamsbeweging het ontstaan van diabetes type 2 beïnvloedt.11

Methode. In een gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek werden 3.234 personen met een verhoogd risico van het ontstaan van diabetes mellitus type 2 ingesloten.11 Het betrof personen zonder diabetes mellitus met een 'body mass index' (BMI) >24, met een licht verhoogde nuchtere bloedglucoseconcentratie (5,3-6,9 mmol/l) of een gestoorde glucosetolerantie (7,8-11,0 mmol/l 2 uur na inname van 75 g glucose). Er werd gerandomiseerd over drie interventies: 1.073 mensen kregen metformine 2 dd 850 mg en een standaardadvies over een gezonde leefwijze, 1.082 mensen kregen 2 dd placebo en een standaardadvies, en 1.079 mensen volgden een intensief ('lifestyle') programma voor een gezonde leefwijze zonder verdere medicatie. Dit programma had als doel minstens 7% te verliezen van het aanvangslichaamsgewicht en bestond uit een aangepast laagcalorisch dieet en het uitvoeren van matig intensieve lichaams­beweging (bv. stevig wandelen) gedurende minstens 2,5 uur per week. Het toewijzen van metformine en placebo gebeurde dubbelblind. Het primaire eindpunt van het onderzoek was het ontstaan van diabetes mellitus, vastgesteld aan de hand van een jaarlijkse orale glucosetolerantietest (>11,0 mmol/l) en een halfjaarlijkse bepaling van de nuchtere bloedglucoseconcentratie (>7,0 mmol/l). Deze analyse vond plaats op basis van 'intention to treat'.

Resultaten. Na een interimanalyse werd het onderzoek vanwege de gunstige resultaten één jaar eerder gestopt dan voorzien. Op dat moment waren de deelnemers gemiddeld 2,8 jaar gevolgd. Aan het eind van het onderzoek was het gemiddelde lichaamsgewicht ten opzichte van de uitgangswaarde afgenomen met 0,1 kg in de placebogroep, 2,1 kg in de metforminegroep en 5,6 kg in de lifestyle-groep. De cumulatieve incidentie van diabetes type 2 per 100 persoonsjaren bedroeg 11,0 in de placebogroep, 7,8 in de metformine­groep en 4,8 in de lifestyle-groep. Op basis van deze gegevens kan worden berekend dat in de lifestyle-groep 6,9 personen (95%BI=5,4-9,5) gedurende drie jaar dienden te worden behandeld om één geval van diabetes te voorkómen. Het NNT ('number needed to treat') (Gebu 2001; 35: 117-118) was dus 6,9. In de metforminegroep was het NNT 13,9 (95%BI=8,7-33,9). De resultaten bij mannen, vrouwen en bij personen van diverse rassen waren vergelijkbaar.

Conclusie onderzoekers. De resultaten ondersteunen de hypothese dat bij personen met een verhoogd risico van diabetes type 2 het ontstaan ervan kan worden voorkomen of uitgesteld. Het gebruikte lifestyle-interventieprogramma was significant effectiever dan behandeling met metformine.

Plaatsbepaling

Onze huidige leefwijze, met een tekort aan lichaamsbeweging en een overvloedige inname van calorieën, lijkt tot een ware epidemie van overgewicht, obesitas en diabetes type 2 te hebben geleid.
De resultaten van het beschreven onderzoek zijn bemoedigend, omdat het mogelijk blijkt bij mensen met een hoog risico van diabetes type 2 door middel van interventie in de leefwijze te komen tot een significante daling van het risico van diabetes type 2. Bemoedigend is vooral dat niet-farmacologische interventie (dieet plus beweging met matige intensiteit) tot een significant beter resultaat leidt dan de behandeling met metformine. De interventie in leefwijze was in alle subgroepen (geslacht of ras) het meest effectief. Of mensen in het dagelijks leven in staat zijn een gezonde leefwijze op de lange termijn vol te houden, is niet onderzocht. De huidige trend stemt in dit opzicht niet hoopvol.



1. Strauss RS, et al. Epidemic increase in childhood overweight, 1986-1998. JAMA 2001; 286: 2845-2848.
2. Reilly JJ, et al. Epidemic of obesity in UK children. Lancet 1999; 354: 1874-1875.
3. Hirasing RA, et al. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 1303-1308.
4. Mokdad AH, et al. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA 2001; 286: 1195-1200.
5. Harris MI, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998; 21: 518-524.
6. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.
7. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.
8. Boulé NG, et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis of controlled clinical trials. JAMA 2001; 286: 1218-1227.
9. Tuomilehto J, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-1350.
10. Tataranni PA, et al. Changing habits to delay diabetes [commentary]. N Engl J Med 2001; 344: 1390-1392.
11. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction of the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.

Auteurs

  • dr P.J.J. Admiraal