Achtergrond. Intensieve insulinetherapie en het (bijna) bereiken van normoglykemie vertragen het ontstaan van microvasculaire complicaties en remmen de progressie hiervan bij jonge patiënten met diabetes mellitus type 1. Deze conclusie is onder meer gebaseerd op een vergelijkend onderzoek bij 1.441 patiënten, gerandomiseerd over een intensieve behandeling met drie of meer dagelijkse insuline-injecties (of met een insulinepomp) met frequente bloedglucosecontrole, of een conventionele behandeling met één of twee insuline-injecties per dag.1 De uitgangspopulatie, in leeftijd variërend van 13-39 jaar, had een met C-peptidebepaling bewezen absoluut tekort aan insuline, maar mocht geen ernstige diabetische complicaties, hypertensie of hypercholesterolemie hebben. Nadat de uitkomsten van het 6,5 jaar durende onderzoek (DCCT) waren gepubliceerd,1 wilde de onderzoeksgroep nagaan hoelang het voordeel van de eerdere intensieve therapie standhield. Daartoe vergeleek zij gedurende nog eens vier jaar welke gevolgen de tevoren in onderzoeksverband gegeven intensieve of conventionele therapie nog had op het latere ontstaan van retinopathie en nefropathie en op de ernst daarvan.2
Methode. De diabeteszorg werd voor de patiënten uit de beide groepen van het oorspronkelijke onderzoek weer ondergebracht bij de eigen arts. Daarbij werd de intensieve insulinetherapie, die nu ook werd aangeboden aan de deelnemers uit de conventionele groep, in principe voortgezet door alle patiënten. Gegevens over centraal beoordeelde fundusfotografie, albuminurie en metabole controle waren na vier jaar beschikbaar van ruim 1.200 patiënten. De helft van de patiënten was afkomstig uit de oorspronkelijk intensief behandelde groep en de andere helft uit de voorheen conventioneel behandelden.
Resultaat. Het aanvankelijke verschil in de HbA1c-waarde tussen de intensief en conventioneel behandelde groepen (gedurende de eerste 6,5 jaar gemiddeld 7,2% vs. 9,1%) werd in de daaropvolgende vier jaar van het vervolgonderzoek veel geringer (7,9% vs. 8,2%; p< 0,001). Ook het gevolgde regime bleek in beide groepen uniformer (gematigd intensief) te zijn geworden. Niettemin bleef ernstige retinopathie minder frequent voorkomen in de oorspronkelijk intensief behandelde groep dan bij de oorspronkelijk conventioneel behandelden. Aan het einde van de vier jaar van het vervolgonderzoek bestond er ernstig progressieve retinopathie bij 6% van de patiënten van de oorspronkelijk intensief behandelde groep en bij 21% van de oorspronkelijk conventioneel behandelden, een absolute risicoreductie van 15% (p<0,001). Voor het ontstaan en de toename van albuminurie waren de verschillen eveneens significant.
Conclusie onderzoekers. Bij patiënten met diabetes mellitus type 1 geeft intensieve insulinetherapie gedurende ruim zes jaar een langdurig verminderd risico van progressieve retinopathie en nefropathie, ook al zijn de bloedglucoseconcentraties inmiddels wat toegenomen.
Plaatsbepaling
De bevindingen van dit onderzoek vormen een sterk argument om jeugdige patiënten met diabetes mellitus type 1 een intensieve behandeling met frequente insulinetoediening aan te bieden. Dit zou zo jong als veilig mogelijk is, en zo langdurig als haalbaar is, moeten gebeuren. Het is aannemelijk, dat het gedurende langere tijd zo goed mogelijk benaderen van normoglykemie het ontstaan en de progressie van alle microvasculaire complicaties effectief uitstelt. Een sterke nadruk op het primaire belang van intensieve behandeling bij de preventie van complicaties bij diabetes mellitus type 1 ontbreekt helaas in de recente CBO-richtlijn, die voornamelijk over vroege opsporing en adequate behandeling handelt.3
<hr />
Literatuurreferenties
1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The Effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.
2. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemioloy of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nefropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-389.
3. Ballegooie E van, et al. CBO-richtlijnen over diagnostiek, behandeling en preventie van complicaties bij diabetes mellitus: retinopathie, voetulcera, nefropathie en hart- en vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 413-418.
