Pre-eclampsie: primaire preventie met acetylsalicylzuur

Achtergrond. Pre-eclampsie, omschreven als zwangerschapshypertensie met proteïnurie (=300 mg/24u) na de 20e zwangerschapsweek, is een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte tijdens zwangerschap, bevalling en kraambed. Hoewel de oorzaak van deze multiorgaanziekte nog onduidelijk is, ontstaan er stoornissen in de trombocytenaggregatie. Dat leidde tot onderzoek naar het preventieve effect van een lage dosis acetylsalicylzuur bij vrouwen met een hoge voorafkans op pre-eclampsie. In kleine onderzoeken werd aanvankelijk een groot succes gezien van acetylsalicylzuur op het voorkomen van pre-eclampsie, maar bij grotere onderzoeken werd daarentegen zeer weinig effect vastgesteld. Nadat andere preventieve middelen, zoals combinaties van vitamines C en E, na aanvankelijk enthousiasme toch onwerkzaam bleken, kwam er weer aandacht voor de werkzaamheid van trombocytenaggregatieremming bij de preventie van pre-eclampsie. Hoewel in een systematisch literatuuroverzicht dat verscheen in de Cochrane-bibliotheek werd geconcludeerd dat trombocytenaggregatieremmers een matige afname van het relatieve risico gaven van pre-eclampsie, vroeggeboorte en overlijden van pasgeborenen,1 bleef een controverse bestaan.
Een Engels-Australische onderzoeksgroep verrichtte een systematisch literatuuronderzoek met (meta)analyse van alle individuele patiëntengegevens om het nut van aggregatieremmers voor de primaire preventie na te gaan en om door subgroepanalyse te weten te komen welke vrouwen het meeste baat hebben bij deze therapie.2 

Methode.
Zij zochten naar gerandomiseerd onderzoek waarin een lage dosis acetylsalicylzuur of dipyridamol werd vergeleken met placebo of geen behandeling bij de primaire preventie van pre-eclampsie bij vrouwen met een verhoogd risico daarvan (obstetrische voorgeschiedenis, primigraviditeit/meerlingzwangerschap of pre-existente ziekten als diabetes, hypertensie, vaat- en nierziekten). Er werden 31 onderzoeken gevonden, die aan strenge kwaliteitseisen voldeden en ook homogeen bleken te zijn. De gegevens van 32.217 vrouwen en 32.819 baby's waren beschikbaar.

Resultaat.
Acetylsalicylzuur (75 tot 150 mg per dag) was gebruikt door 98% van de vrouwen, andere aggregatieremmers door de overige 2%. De behandeling was bij 59% voor de 20e zwangerschapsweek begonnen. Bij 54% was sprake van een eerste zwangerschap en bij 8% van een meerlingzwangerschap. Uiteindelijk ontstond bij 8% van de onderzochte zwangere vrouwen pre-eclampsie, hetgeen past bij een matig verhoogd risicoprofiel van de gehele onderzoeksgroep.
Aggregatieremming bleek geassocieerd met een significante reductie van het relatieve risico van pre-eclampsie ((RR 0,90 [95%BI=0,84-0,97]), 'number needed to treat' (NNT) 114 van vroeggeboorte voor de 34e week (RR 0,90 [0,83-0,98]) en NNT 51 van een samengesteld eindpunt van 'ongunstige afloop van de zwangerschap' (RR 0,90 [0,85-0,96])). Er was geen significant verschil in het risico van intra-uteriene groeivertraging, vruchtdood en neonatale sterfte en evenmin van potentiële bijwerkingen, zoals solutio placentae en pre- of postnatale bloedingen van moeder of kind. Er was geen subgroep met een bepaald risicoprofiel aanwijsbaar waar aggregatieremming speciaal werkzaam was. Ook dosisverschillen (< of >75 mg) en het tijdstip van het begin van de behandeling (voor of na 20 weken) maakten niets uit. De auteurs geven aan dat de statistische zeggingskracht van hun onderzoek mogelijk te gering is om effecten binnen de groep vrouwen met een hoog risico te vinden en om verschillen vast te stellen.

Conclusie onderzoekers.
Aggregatieremmers geven een matige maar bestendige vermindering van het risico van eclampsie en de gevolgen daarvan, zonder dat één categorie zwangere vrouwen er extra van profiteert. 

Plaatsbepaling

Belangrijke vragen over primaire preventie van pre-eclampsie en zijn complicaties met acetylsalicylzuur blijven onbeantwoord, zoals welke categorie zwangere vrouwen het meest baat heeft, wat de optimale dosis is en wanneer moet worden begonnen. In situaties waarin pre-eclampsie vrijwel zeker is te verwachten, zoals bij chronische hypertensie met recidiverende pre-eclampsie in eerdere zwangerschappen, is deze profylaxe zonder meer geïndiceerd.3 Dit advies heeft het Britse College voor Obstetrie en Gynaecologie in 2003 gegeven op basis van het eerder genoemde Cochrane-overzicht. In doorsnee gevallen met licht tot matig verhoogd risico met een NNT tussen 50 en 100 is een juist advies minder duidelijk. Geruststellend is dat in dit onderzoek geen verhoogde bloedingneiging bij moeder of kind aan het licht kwam, terwijl de veiligheid van gebruik van acetylsalicylzuur in het tweede en derde trimester al eerder was aangetoond.



1. Duley L, et al. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD004659.
2. Askie LM, et al. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007; 369: 1791-1798.
3. Roberts JM, et al. Aspirin for pre-eclampsia: compelling data on benefit and risk [Comment]. Lancet 2007; 369:1765-1766.  

Auteurs

  • dr A.J.F.A. Kerst