Postexpositieprofylaxe HIV

Onlangs zijn richtlijnen gepubliceerd voor het beleid na een mogelijke blootstelling aan het hepatitis B-, het hepatitis C-, en het humaan immunodeficiëntie virus (HIV).1 Dit kan bijvoorbeeld plaatsvinden bij een bijtverwonding, bloed op slijmvliezen of een niet-intacte huid, mond-op-mond beademing, en incidentele 'seksaccidenten'. Een risico van transmissie is in ieder geval aanwezig bij het prikken aan gebruikte naalden. Het risico om een infectie met het hepatitis B-virus op te lopen bij het prikken aan een naald van een HbsAg-positief persoon is hoger (5-40%) dan overdracht van het hepatitis C-virus via een naald van een hepatitis C-virus-RNA-positief persoon (6%). Bij HIV is dit risico nog lager (0,3%). Het risico van overdracht is afhankelijk van de aard van het accident en de mate van besmettelijkheid van de bron. Zo is bij een druggebruiker als bron sprake van een hoger risico van alle drie infecties. Bij een insulinenaaldje in een verpleeghuis is de kans groter op een bron met een hoge leeftijd en meer medische ingrepen in het verleden, waardoor er een groter risico van hepatitis C bestaat.
In het draaiboek met richtlijnen wordt een poging gedaan een leidraad te geven voor situaties na mogelijke blootstelling tijdens de beroepsuitoefening. Het draaiboek geeft voor elk van de drie infecties een stappenplan en beslisschema wanneer het nodig of gewenst is tot postexpositieprofylaxe over te gaan. Overigens wordt ook kort ingegaan op het risico van seks- en drugsaccidenten. Het beleid bij het hepatitis B- en C-virus komt in het korte bestek hier verder niet aan de orde.
Het HIV-beleid is gebaseerd op een retrospectief internationaal onderzoek bij 710 zeer verschillende prikaccidenten met een mogelijke blootstelling aan HIV.2 Hierbij bleek bij 31 verwonde personen sprake te zijn van seroconversie. Het gebruik van zidovudine door de verwonde onmiddellijk na de expositie bleek, volgens een rekenmodel, het risico van een HIV-infectie met 79% te verminderen. Dit onderzoek heeft weliswaar diverse methodologische tekortkomingen, zoals het gebruik van verschillende gegevensbronnen, maar het is het enige dat beschikbaar is. Dierexperimenteel onderzoek levert geen eenduidige bevindingen op. Inmiddels is wél overtuigend aangetoond dat zidovudine het risico van perinatale overdracht van het HIV van de moeder op de baby vermindert met 67%. In zekere zin is dit ook een vorm van postexpositiebehandeling.
Over de keerzijde van de profylaxe, namelijk bijwerkingen op de korte en lange termijn, is nog minder bekend. Er zijn meldingen van vroeg optredende bijwerkingen, zoals nier- en blaasstenen en leverschade met mogelijk fatale afloop. Het grensgebied tussen het voorkómen van een sterfgeval als gevolg van aids en het veroorzaken van een sterfgeval door de bijwerkingen van een postexpositieprofylaxe is klein. Het beleid moet daarom terughoudend zijn. Toch geldt, zelfs bij de huidige therapeutische mogelijkheden (Gebu 1999; 33: 25-31), aids als een dodelijke ziekte, zodat iedere nieuwe bijdrage aan de mogelijke preventie van de infectie moet worden overwogen.

Postexpositieprofylaxe bestaat uit het gelijktijdig toedienen van drie antiretrovirale middelen gedurende een maand. Voor volwassenen wordt de volgende combinatie aanbevolen: indinavir 3 dd 800 mg + zidovudine 2 dd 300 mg + lamivudine 2 dd 150 mg. Voor kinderen geldt dezelfde combinatie, maar uiteraard in lagere doseringen: indinavir 100 mg/kg metabool gewicht + zidovudine 360 mg/m2 + lamivudine 8 mg/kg lichaamsgewicht. Indien bekend is dat de bron reeds wordt of werd behandeld met deze antiretrovirale middelen en resistentie aannemelijk is, dan kan men uitwijken naar een andere combinatie van middelen.



1. Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding. Draaiboek prikaccidenten, richtlijn mogelijke blootstelling aan HBV, HCV en HIV. Den Haag, 1998. Te verkrijgen bij uw plaatselijke GGD.
2. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, Srivastava PU, Marcus R, Abiteboul D et. al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997, 337: 1485-1490.