Populaire harddrugs

Terug naar boven

Het begrip 'verslaving' is farmacologisch slecht gedefinieerd. Meestal wordt het beschouwd als een intense afhankelijkheid, waarbij lichamelijke en/of psychische schade is ontstaan door het gebruik van de stof en waarbij het gedrag van de gebruiker in hoge mate wordt bepaald door het verkrijgen en het zich toedienen van de stof. Aan verslaving onderscheidt men psychische en lichamelijke afhankelijkheid en voorts tolerantie.5  De vierde editie van de 'Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders' van de American Psychiatric Association, de DSM-IV, hanteert een nieuwe term, namelijk 'aan een middel gebonden stoornis'.6 Deze wordt onderverdeeld in enerzijds stoornissen in het gebruik van een middel, waaraan worden onderscheiden afhankelijkheid en misbruik. Anderzijds bestaan er stoornissen teweeggebracht door een middel, waaraan worden onderscheiden intoxicatie en onthouding. In tabel 1 zijn de criteria voor de verschillende termen weergegeven.

I. Stoornissen in het gebruik van het middel
 
I.A Afhankelijkheid van een middel 
Hiervan is sprake als drie of meer van de volgende criteria zich op een willekeurig moment in een periode van 12 maanden voordoen: 

1. Tolerantie, zoals blijkt uit:
a. een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of de gewenste werking te bereiken; of:
b. een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel. 

2. Onthouding, zoals blijkt uit:
a. het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom; of:
b. het gebruik van hetzelfde (of een nauw hiermee verwant) middel om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden. 

3. Het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan was. 

4. Er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden. 

5. Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten nodig om aan het middel te komen, aan het gebruik van het middel, of aan het herstel van de effecten ervan. 

6. Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel. 

7. Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend sociaal, psychisch of lichamelijk probleem is dat waarschijnlijk wordt veroorzaakt of verergerd door het middel. 
 
I.B  Misbruik van een middel 
Hiervan is sprake als zich in een periode van 12 maanden ten minste één van de volgende criteria voordoet: 

1. Herhaaldelijk gebruik van het middel waardoor het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, op school of thuis. 

2. Herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk is. 

3. Herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie. 

4. Voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein, veroorzaakt of verergerd door de effecten van het middel. 
 
II. Stoornissen door het middel teweeggebracht
 
II.A Intoxicatie door een middel
Hiervan is sprake bij: 

1. Het ontstaan van een reversibel middel-specifiek syndroom als gevolg van recent gebruik van een middel. 

2. Gedrags- of psychische veranderingen, die het gevolg zijn van het effect van het middel op het centrale zenuwstelsel, die in significante mate onaangepast zijn en die tijdens of kort na het gebruik van het middel ontstaan. 

3. De symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening en waren niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis. 
 
II.B Onthouding van een middel 
Hiervan is sprake bij: 

1. De ontwikkeling van een middel-specifiek syndroom als gevolg van het staken van het gebruik van het middel dat daarvóór aanzienlijk en van lange duur is geweest. 

2. Het middel-specifieke syndroom veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of in het functioneren op belangrijke andere terreinen. 

3. De symptomen zijn niet het gevolg van een somatische aandoening en waren niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische stoornis.

Er zijn verschillende indelingen van verslavende stoffen, onder meer op basis van chemische groep, werkingsmechanisme en psychotrope effecten. Deze indelingen zijn voor de praktijk van weinig belang. Tegenwoordig wordt steeds vaker een indeling gehanteerd die uitgaat van de effecten op receptoren in het centrale zenuwstelsel (zie tab. 2).7 

Tab. 2 Indeling 'harddrugs' naar aangrijpingspunt neurotransmitters

Terug naar boven

De manier waarop de psychoactieve stoffen worden gebruikt, kan tot fysieke schade en ziekten leiden. Het gebruik van illegale intraveneuze preparaten kan leiden tot trombose en daarmee tot systemische embolie, in het bijzonder longembolie, veroorzaakt door verontreinigingen of toevoegingen, zoals zetmeel, talk of synthetische stoffen. Daarnaast kan embolie optreden door het intraveneus toedienen van voor oraal gebruik bestemde middelen. 

Bij intraveneus gebruik bestaat het risico van septische embolieën die zich kunnen uiten in acute (spuit)abcessen, chronische abcessen, endocarditis, weefselsterfte en lokale en systemische infecties. Niet-steriele spuiten en naalden, die bovendien vaak door meerdere personen worden gedeeld, houden een gevaar in van virusoverdracht, zoals van HIV of hepatitis B en C. Daarnaast zijn effecten bekend op het afweersysteem, waaronder overgevoeligheidsreacties, systemische vasculitis en glomerulonefritis. 

De inhalatie van verschillende stoffen kan schade aan de neus en de ademhalingswegen veroorzaken.

Terug naar boven

Veel van de psychische manifestaties die worden geassocieerd met het gebruik van een psychoactieve stof zijn uitermate variabel. Bovendien zijn de meeste verschijnselen van tijdelijke aard. Ze hangen tot op zekere hoogte af van de karaktertrekken van de gebruiker, van zijn of haar ervaring met deze of een andere psychoactieve stof, van de farmacologische effecten van de desbetreffende stof en van de omgeving waarin het middel wordt gebruikt. Zij hangen met name ook af van de emotionele toestand van de gebruiker. Daar komt bij dat vaak combinaties van middelen worden gebruikt, zoals cocaïne met heroïne, alcohol met ecstasy en alcohol met cocaïne. Ook is vaak niet bekend wat de kwaliteit en de zuiverheid van de actieve stof in het gebruikte middel is. De effecten van een psychoactieve stof zijn dus maar in beperkte mate voorspelbaar, zelfs bij dezelfde persoon en in eenzelfde omgeving. 

Het is niet bekend hoe groot de risico's zijn van het optreden van nadelige effecten bij het gebruik van de diverse middelen. Sommigen zijn van mening dat het risico van ernstige nadelige effecten gering is.

Terug naar boven

Algemeen
Morfine is het belangrijkste alkaloïde van opium, het gedroogde sap van de zaden van de Papaver somniferum. De natuurlijk voorkomende opiumalkaloïden en de daarvan afgeleide semi-synthetische derivaten worden opiaten genoemd. Opiaten zijn stoffen met een morfine-achtige werking, die uitsluitend zijn afgeleid van opium. De term opioïden wordt gebruikt voor stoffen die farmacologisch verwant zijn aan de opiaten, maar daarvan in chemisch opzicht afwijken. De belangrijkste opioïden worden hier besproken: heroïne, morfine en methadon. Heroïne (diacetylmorfine) wordt synthetisch uit morfine bereid. Methadon is een langwerkende synthetische opioïde-agonist.

Werkingsmechanisme
Opioïden bootsen de effecten van endorfinen en enkefalinen in het centrale zenuwstelsel na.

Beoogd effect
Opioïden worden gebruikt vanwege het rustgevende gevoel en de positieve uitwerking op het welbevinden. Ook worden zij toegepast bij pijnbestrijding. Problemen raken op de achtergrond. Bij heroïne treden deze belonende effecten snel op, omdat het lipofiel is en goed oplosbaar. Bij morfine duurt dat langer, en bij methadon nog langer.

Nadelige effecten
Zenuwstelsel. Door de prikkeling van centrale chemoreceptoren treden misselijkheid en braken op, waarvoor zich na enkele dagen tolerantie ontwikkelt. Eveneens treedt er pupilconstrictie op, waarvoor meestal geen tolerantie ontstaat. Opioïden veroorzaken een ademdepressie door een direct effect op de ademhalingscentra in de hersenstam. 

Andere organen en stelsels
Door opioïden neemt de motiliteit van het maag-darmkanaal af, met obstipatie als gevolg. Ook neemt de tonus van de blaasspieren toe, waardoor urineretentie ontstaat. De effecten op de huid bestaan uit blozen, transpireren en jeuk. Na intraveneuze toediening treedt meestal orthostatische hypotensie op. Chronisch gebruik van opioïden leidt tot lichamelijke en geestelijke afhankelijkheid.

Interacties
Opioïden interageren met mono-amine-oxidase (MAO)-remmers, hetgeen excitatie van het centrale zenuwstelsel en hypertensie kan veroorzaken.9 Bij het gelijktijdig gebruik van opioïden met hypnotica, sedativa of alcohol neemt de respiratoire functie verder af. In combinatie met fenothiazinen worden de hypotensieve effecten versterkt.

Intoxicaties
Ernstige overdoseringen worden gekenmerkt door een ademdepressie of een ernstige bewustzijnsdaling. Een acute opname van de patiënt in het ziekenhuis is dan aangewezen.

Risicosituaties
Een nierfunctiestoornis kan leiden tot aanzienlijke cumulatie van opioïden en daarmee tot intoxicatie. Bij patiënten met longfunctiestoornissen, zoals bij emfyseem, ernstige obesitas, een cor pulmonale of een kyfoscoliose, kunnen opioïden de longfunctie verder verminderen. Daarnaast vormen het gebruik van MAO-remmers, astma, leverfunctiestoornissen, hypotensie, een verhoogde intracraniale druk, schedeltraumata, zwangerschap en lactatie, een extra risicofactor voor een intoxicatie met opioïden.

Obstetrische en teratogene effecten
Het gebruik van opioïden tijdens de zwangerschap, alsmede de toediening ervan tijdens de partus, kunnen bij de pasgeborene een ademdepressie veroorzaken. Bij pasgeborenen van opioïde-afhankelijke moeders zijn onthoudingsverschijnselen beschreven.

Tolerantie en afhankelijkheid
Opioïden veroorzaken zowel een sterke psychische als lichamelijke afhankelijkheid. Bovendien treedt een matig sterke tolerantie op. Bij chronische gebruikers ontstaat hierdoor vaak geen euforie meer. De doseringen die daarvoor nodig zouden zijn, geven ernstige intoxicatieverschijnselen en later onthoudingsverschijnselen.

Onthoudingsverschijnselen
Bij het plotseling staken van een chronisch gebruikt opioïde of bij de toediening van een opioïde-antagonist, treedt een karakteristiek onthoudingssyndroom op. De eerste symptomen ontstaan 8 tot 12 uur na de laatste dosis, en bestaan uit tranenvloed, rinorroe, gapen en transpireren. Na 24 tot 48 uur treden rusteloosheid, geprikkeldheid en slaapstoornissen, alsmede niezen, angst en depressie op. Daarbij komen pupildilatatie, pilo-erectie, misselijkheid en braken, koorts, hypertensie en dehydratie voor.

Afzonderlijke middelen.10
Heroïne werd met name intraveneus toegediend, maar door de aidsepidemie gebeurt dit nu minder. Tegenwoordig wordt heroïne vaker gerookt. Voorts wordt het wel verwarmd en daarna opgesnoven. De werking is van korte duur.

Complicaties van het gebruik van heroïne kunnen voorkomen, maar treden zelden op. Bilateraal longoedeem is in verband gebracht met het gebruik en een gemengde transcorticale afasie is eveneens beschreven. Bronchospasmen zijn met name in verband gebracht met het gebruik van 'straatheroïne', en zijn mogelijk toe te schrijven aan verontreiniging. Voorts zijn traumatische huidlaesies, een reversibel nefrotisch syndroom en renale amyloïdose beschreven.

Morfine werkt eveneens kortdurend. Het wordt intraveneus toegediend. Diverse malen zijn na het gebruik van morfine hallucinaties beschreven, evenals wanen. Voorts kunnen een droge mond, longoedeem, purpura en een toename van de prolactine-afscheiding optreden. Hartritmestoornissen als reactie op hypotensie komen voor, maar zijn zeldzaam.

Methadon wordt met name oraal toegepast en zelden intraveneus. Met een eenmaal daagse dosering kunnen meestal gedurende 24 uur de onthoudingsverschijnselen van heroïne worden bestreden. Er is echter een vrij grote individuele variabiliteit: een minderheid van de patiënten metaboliseert methadon sneller, waardoor ze binnen 24 uur onthoudingsverschijnselen krijgt. De werkzaamheid van methadon is verminderd bij het gelijktijdig gebruik van rifampicine (Gebu 1997; 31: 78-79) .

Bij het intraveneuze gebruik van methadon zijn choreatische bewegingen beschreven, alsmede cellulitis, abcesvorming, huidnecrose, trombose, embolie en sepsis met shock. Langdurig gebruik van methadon verhoogt het thyroxinebindende globuline, tri-jodothyronine en thyroxine in het serum.10

Behandeling.2
Bij ernstige intoxicaties wordt, naast beademing en bewaking van de vitale functies, naloxon, een opioïde-antagonist, toegediend. Bij een te hoge dosis daarvan ontstaat vrijwel onmiddellijk een heftig onthoudingssyndroom.

Voor de behandeling van onthoudingsverschijnselen na het stoppen met heroïne (=detoxificatie), zijn verschillende middelen beschikbaar. Bij detoxificatie met behulp van methadon wordt de dosering individueel bepaald op geleide van de onthoudings-verschijnselen. Een behandeling met buprenorfine, een partiële opioïde-antagonist, zorgt in lage doseringen voor een adequate onderdrukking van de onthoudingsverschijnselen, terwijl het in hogere doseringen morfine-achtige en antagonistische effecten heeft. Het middel heeft een grotere veiligheid dan methadon. Bij detoxificatie met behulp van clonidine wordt het gebruik van alle opioïden abrupt gestaakt. Het middel onderdrukt de vegetatieve onthoudingsverschijnselen, maar werkt niet verslavend. Bij zeer gemotiveerde patiënten kan men een snelle detoxificatie bewerkstelligen door de langwerkende opioïde-antagonist naltrexon te combineren met clonidine. Naltrexon verdrijft de aanwezige opioïden van de receptoren.

Terug naar boven

Kenmerkend voor de hallucinogenen is, dat ze bij relatief lage doseringen hallucinaties en stoornissen in de waarneming, het gevoel en het denken veroorzaken, met geringe somatische effecten. Ze worden ook in verband gebracht met de persisterende hallucinogene perceptiestoornis, ofwel flashback. Daarbij ontstaan spontane, kortdurende herhalingen van de door de stof opgewekte ervaring. Flashbacks kunnen zich voordoen tot enkele weken na de laatste inname van de stof. 

Hallucinogenen worden onderscheiden in LSD, ecstasy en een restgroep, waaronder dimethyltryptamine (DMT), mescaline en psilocybine (paddo's). Ecstasy wordt ook hier besproken: het heeft een hallucinogeen effect, maar is in feite een amfetamine. 

LSD
De krachtigste stof in deze groep hallucinogenen is lysergzuurdiëthylamide (LSD). Deze stof wordt meestal oraal gebruikt. 

Werkingsmechanisme
LSD bootst de werking van 5-hydroxytryptamine in het centrale zenuwstelsel na. De aanvankelijke effecten, met name de anticholinerge en sympathicomimetische, treden een half uur na inname op. Ze bestaan uit tachycardie, hyperthermie, mydriasis, pilo-erectie, hypertensie, en soms misselijkheid en braken.  

Beoogd effect
De psychotrope effecten, die de belangrijkste redenen voor het gebruik vormen, ontwikkelen zich één tot twee uur na inname en houden maximaal 10 uur aan. De gebruiker overschat vaak in grote mate zijn geestelijke en emotionele capaciteiten en kent zichzelf buitengewone krachten toe. Veelal overheersen gevoelens van 'betekenis' en 'zingeving' en van 'universele verbondenheid'. Om psychofysiologische effecten te veroorzaken zijn doses van 25 µg LSD voldoende.  

Nadelige effecten
Zenuwstelsel. De algemene toxische reacties betreffen hoofdzakelijk veranderingen in de waarneming, de stemming en het gedrag. Zij kunnen leiden tot acute paniekaanvallen, hallucinaties, waanideeën, en soms tot een klassieke psychose. Ernstige toestanden treden bij LSD-gebruik echter maar zelden op. Uit een onderzoek bij 5.000 gezonde personen die ten minste 25-maal LSD hadden genomen, bleek dat er 8 psychotische episoden voorkwamen per 10.000 innamen. Per 10.000 innamen bij psychiatrische patiënten kwamen 18 van dergelijke episoden voor, 12 pogingen tot suïcide en 4 geslaagde suïciden.11 Herhaald gebruik leidt bij ongeveer een kwart van de gebruikers tot het persisteren van de effecten via flashbacks.12 13 Ook automutilatie kan optreden.14 

Voorts kunnen stemmingsstoornissen optreden, die uiteenlopen van paniek en angst tot manische symptomen en depressie. Dit gebeurt vaak al binnen een paar minuten na inname. Visuele hallucinaties, het verlies van een reële beoordeling van tijd en ruimte en instabiele gemoedstoestanden treden eveneens vaak op. Meestal verandert ook de zintuiglijke waarneming. Hierbij gaat het vermogen verloren om temporele verschillen of ruimtelijke realiteiten te onderscheiden. Deze kenmerken kunnen overgaan in een psychose, in het bijzonder bij familiaire belasting. 

Het herhaald gebruik van LSD wordt eveneens in verband gebracht met meer specifieke neurologische symptomen, waaronder ataxie, coördinatiestoornissen, dysfasie, paresthesieën en tremoren. Ook zijn convulsies gerapporteerd. 

Zintuigen. Naast visuele hallucinaties treden nog andere bijzondere zintuiglijke verschijnselen op, zoals diplopie, wazig zien, mydriasis en andere visuele stoornissen.15 Een pupildilatatie kan, tezamen met een gestoorde sensorische waarneming, in een aantal gevallen leiden tot schade aan het netvlies, doordat dit herhaald wordt blootgesteld aan direct zonlicht. 

Andere organen en stelsels. Voorts is een aantal gevallen van retroperitoneale fibrosis gemeld. Dit viel gezien de overeenkomende chemische structuur van LSD en methysergide ook te verwachten.14 

Interacties
Fenothiazinen en butyrofenonderivaten werken tegengesteld aan de psychotrope effecten van LSD, en benzodiazepinen kunnen deze effecten onderdrukken.16 Verder vergroten reserpine (bij acute toediening), MAO-remmers en amfetaminen het effect van LSD. 

Risicosituaties
Personen die geestelijk instabiel zijn of aan schizofrenie lijden, of bij wie deze verschijnselen in de familie voorkomen, lopen een groter risico in een LSD-psychose te geraken. Epilepsie, al dan niet preëxistent, verhoogt de gevoeligheid voor convulsies. 

Obstetrische en teratogene effecten
Onderzoek bij dieren heeft aangetoond dat er geen teratogeen effect optreedt bij LSD. Tot op heden is niet duidelijk of LSD teratogeen is bij mensen.17 

Tolerantie en afhankelijkheid
LSD wordt snel afgebroken en werkt kortdurend. Snel opeenvolgende doses leiden tot een toenemende gewenning ofwel verworven tolerantie. LSD veroorzaakt in geringe mate psychische afhankelijkheid. 

Onthoudingsverschijnselen
Deze zijn niet bekend na het gebruik van LSD. 

Behandeling
Bij personen die het gebruik van LSD willen staken, is gesprekstherapie het middel bij uitstek om het belangrijkste symptoom, de angst, te bestrijden. Indien dit onvoldoende effect heeft, kunnen tijdelijk benzodiazepinen en, bij psychotische reacties, haloperidol worden voorgeschreven. Haloperidol wordt ook gegeven bij opwindingstoestanden. 

Ecstasy
De laatste jaren is het gebruik van 'designer drugs' aanzienlijk toegenomen. Deze worden verkregen door een chemische manipulatie van bestaande drugs. Zij worden vervaardigd om de wet te omzeilen, en om bepaalde gewenste effecten te versterken en andere ongewenste te verminderen. Voorbeelden van 'designer drugs' zijn MDEA, MDA, MDE, 2-CB, PMMA en PMA.4 18 

Methyleendioxymetamfetamine (MDMA), ook wel bekend als ecstasy, is de meest bekende 'houseparty'-drug, maar wordt niet gerekend tot de 'designer drugs': het werd reeds rond de eeuwwisseling ontwikkeld. Ecstasy en de analogen daarvan zijn ook bekend onder de namen essence, love, dance drug, Adam (MDMA) en Eva of Eve (MDEA). Ze worden meestal als tabletten ingenomen. 

Momenteel zijn er grofweg twee gebruikspatronen te onderscheiden. Het meest bekend is het gebruik door grote groepen jongeren tijdens weekeinden in 'megadancings' en op 'houseparty's'. Daarnaast wordt ecstasy ook thuis met enkele intimi gebruikt, maar dan meestal minder frequent. Opvallend is de grote variëteit onder de gebruikers.4 18 

Werkingsmechanisme
Ecstasy stimuleert de endogene uitscheiding van serotonine en dopamine uit neuronale opslagplaatsen. 

Beoogd effect
Ecstasy heeft allereerst een licht stimulerend effect als gevolg van de verhoogde endogene dopamine-activiteit en daarnaast een entactogeen effect dat gerelateerd is aan de verhoogde serotonine-afscheiding. Dit entactogene effect uit zich in een verhoogd gevoel van emotionele verwantschap met anderen. Het sympathicomimetische effect kenmerkt zich met name door een matige tachycardie, mydriasis en een lichte temperatuurverhoging. Voorts ziet men veelvuldig een lichte tremor, soms enige rigiditeit en tandenknarsen (bruxismus), dat in zeldzame gevallen de vorm van een kaakklem (trismus) kan aannemen. 

De gemiddelde dosis voor het beoogde effect bedraagt 75 tot 150 mg MDMA.19 Bij doseringen hoger dan 150 mg ziet men meer lichamelijke effecten. Het is niet bekend of ook de psychische effecten daarmee toenemen. Vanwege de entactogene werking is de stof in de jaren zeventig en tachtig wel gebruikt als adjuvans bij psychotherapie.20 De goede resultaten hiervan zijn echter alleen casuïstisch beschreven, en nooit in vergelijkend klinisch onderzoek bevestigd.19 

Nadelige effecten en intoxicaties
Bij intoxicaties worden de verschijnselen van de sympathicomimetische werking aangetroffen, zoals mydriasis, tachycardie en verhoogde lichaamstemperatuur. Deze verschijnselen zijn vrijwel altijd van geringe intensiteit en van voorbijgaande aard. Incidenteel treden echter ernstige complicaties op. De genese hiervan is onduidelijk. In een aantal gevallen zijn de complicaties niet gerelateerd aan de dosis en kunnen ze ook bij eenmalig gebruik optreden. Aangenomen wordt dat zowel een individuele predispositie als omgevingsfactoren hierbij een grote rol spelen. De belangrijkste in de literatuur beschreven negatieve acute reactie is hyperthermie die gepaard gaat met diffuse intravasale stolling, rhabdomyolyse en nierinsufficiëntie. Deze hyperthermie vormt de belangrijkste doodsoorzaak. Het optreden ervan is gerelateerd aan de omgevingstemperatuur: hoe hoger deze is, des te sterker stijgt de lichaamstemperatuur. Voorts is hyponatriëmie beschreven. Deze ontstaat door een verhoogde productie van het antidiuretisch hormoon, waarvan het effect nog kan worden versterkt door het overmatig drinken van water. Ook cardiale problemen, zoals ritmestoornissen, kunnen zich voordoen, vooral bij personen die daartoe zijn gepredisponeerd door een bestaand hartlijden. Daarnaast zijn leveraandoeningen beschreven, zoals geelzucht, acute leverinsufficiëntie en hepatomegalie.19 Eveneens wordt vaak een droge mond gevonden met een verhoogd risico van erosie van het tandglazuur en cariës.21 

Voorts zijn er bij ecstasygebruik nadelige neuropsychiatrische verschijnselen bekend. Sommige mensen ontwikkelen al psychiatrische problemen bij zeer kleine hoeveelheden. Het betreft hier flashbacks, angst, slaapstoornissen,22  paniekaanvallen,23 24 en psychose.25 Minder acute nadelige effecten zijn slaperigheid, depressie en prikkelbaarheid.26  Tevens komen chronische neuropsychiatrische complicaties voor, namelijk paniekstoornis,27 psychose,25 flashbacks,25 depressies24, apathie en geheugenstoornissen.24 Sommige van deze toxische effecten van ecstasy lijken derhalve deels op het serotoninesyndroom, deels op het maligne neurolepticasyndroom. Uit proefdieronderzoek is gebleken, dat zelfs een eenmalige dosis MDMA tot destructie van serotonerge axonen en axonuiteinden in de hersenen kan leiden.19 Ofschoon dergelijke neurodegeneratieve veranderingen bij de mens niet zijn aangetoond, neemt men aan dat ze er wel zijn.19  

In Nederland zijn tot en met 1996 naar schatting ten minste 10 personen overleden aan de acute gevolgen van ecstasygebruik.19 Verondersteld wordt dat de ernstige toxiciteit het gevolg kan zijn van de verandering die ecstasy veroorzaakt in de thermoregulatie.28 

Risicosituaties
De meeste nadelige reacties kunnen vooral optreden in een warme omgeving bij een verhoogde fysieke activiteit, bijvoorbeeld wanneer men heftig danst tijdens zogenaamde 'rave' of 'houseparty's'.29 

Tolerantie en afhankelijkheid
Behoudens enkele aanwijzingen zijn er te weinig klinische gegevens om te veronderstellen dat herhaald gebruik van ecstasy leidt tot een verhoogde tolerantie of afhankelijkheid.30 31 

Onthoudingsverschijnselen
Enkele dagen na het, ook eenmalige, gebruik van ecstasy treedt er een tekort op van serotonine in de hersenen. Dit tekort kan geruime tijd aanhouden en kan zich uiten in impulsief/agressief gedrag of in een geagiteerde depressie. Behandeling. Gesprekstherapie vormt de basis van de behandeling bij personen die het gebruik van ecstasy willen staken. Als er acute paniekreacties optreden, kan alprazolam worden voorgeschreven in combinatie met een serotonine-heropnameremmer. Voorts dient er aandacht te zijn voor voorlichting, die zich met name moet richten op het verminderen van het gebruik van drugs, koffie en alcohol. 

Overige hallucinogenen
Onder de overige hallucinogenen worden dimethyl-tryptamine, mescaline en paddo's begrepen. Wat de beoogde effecten op het centrale zenuwstelsel en de zintuigen betreft, onderscheiden deze hallucinogenen zich niet wezenlijk van LSD. 

Dimethyltryptamine
Dimethyltryptamine is oraal ingenomen niet actief en wordt alleen gebruikt via inhalatie, snuiven of injectie. De werking treedt snel in, maar is van korte duur, namelijk een tot twee uur. In combinatie met een MAO-remmer is de stof wel oraal actief. Een voorbeeld van zo'n combinatie is Ayahuasca. 

Mescaline
Met mescaline zijn in de psychiatrie op experimentele wijze psychosen geïnduceerd.32 Men verwachtte hiermee een echte psychose beter te kunnen begrijpen. Van mescaline zijn psychotrope effecten bekend die 12 uur kunnen aanhouden. Mescaline wordt aangetroffen in bepaalde cactussoorten. Tegenwoordig wordt de stof ook synthetisch bereid. 

Paddo's: psilocine en psilocybine
Zowel psilocine als psilocybine hebben een werkingsduur van ongeveer zes tot acht uur, maar deze is mede afhankelijk van de dosis. Beide stoffen worden aangetroffen in bepaalde paddestoelen, die als zodanig worden verhandeld.  

Tolerantie en afhankelijkheid
Mescaline en psilocybine veroorzaken in geringe mate psychische afhankelijkheid, terwijl lichamelijke afhankelijkheid niet voorkomt. 

Behandeling
De behandeling bij de overige hallucinogenen onderscheidt zich niet van die bij LSD. 

Terug naar boven

Amfetamine is een sympathicomimetische stof die is afgeleid van fenylethylamine. Vaak wordt de gehele groep van gerelateerde stoffen amfetaminen genoemd, waarvan dexamfetamine (de rechtsdraaiende optische isomeer van amfetamine), benzfetamine en methylfenidaat de bekendste zijn. Methylfenidaat (Gebu 1996; 30: 18-19) heeft een geringere stimulerende invloed op het centrale zenuwstelsel dan amfetamine, maar een grotere antidepressieve werking. Benzfetamine heeft een sterkere werking dan de linksdraaiende verbindingen. Amfetaminen worden zowel in tabletvorm als intraveneus toegepast. 

Werkingsmechanisme
Amfetaminen stimuleren onder meer de endogene uitscheiding van dopamine. Naast hun perifere sympathicomimetische werking hebben ze een duidelijk stimulerend psychomotorisch effect. 

Beoogd effect
Veel mensen ervaren door amfetaminen een gevoel van verhoogde energie of vitaliteit. Bij herhaald gebruik kan zich euforie ontwikkelen, met het idee van een verhoogd psychisch functioneren of een toegenomen perceptie. 

Nadelige effecten
Zenuwstelsel. Van amfetaminen is een aantal algemene en toxische reacties bekend. Zo kunnen ze compulsief gedrag en een psychose induceren. Bij een door amfetaminen veroorzaakt psychose treden in het algemeen alleen positieve symptomen op, zoals paranoia en hallucinaties, en geen negatieve symptomen en formele denkstoornissen.32 Opmerkelijk is verder dat zich overwegend visuele hallucinaties voordoen.34 Een acute toxische psychose kan zich al na een of twee extreem hoge doses ontwikkelen.33 Een jarenlang gebruik van amfetaminen kan resulteren in ernstige psychiatrische beelden, uiteenlopend van ernstige persoonlijkheidsstoornissen tot een chronische psychose.35 Het risico van een chronische psychose is verhoogd bij een familiaire belasting. 

Bij verslaafden die zich grote hoeveelheden stimulantia toedienen, kunnen stereotiepe gedragspatronen optreden, die blijvend kunnen zijn. Daarvan zijn onder meer dyskinesieën beschreven van het aangezicht, zoals onwillekeurige kauwbewegingen, van de tong en van de armen en benen. 

Cardiovasculair
Na toediening van centraalwerkende sympathicomimetische aminen kunnen tachycardie, aritmieën en een stijging van de bloeddruk optreden. Bij het intraveneus gebruik van amfetamine zijn cardiomegalie, cardiomyopathie en longoedeem gerapporteerd.36 

Andere organen en stelsels
Ook kunnen overgevoeligheidsreacties optreden, zoals een anafylactische reactie na een injectie. Sclerodermie zou een mogelijk gevolg kunnen zijn van verschillende stimulantia die worden gebruikt als eetlustremmers.37  Verder zijn gemeld: overmatig transpireren, een droge mond, een metaalsmaak, anorexie, misselijkheid, braken, diarree en buikkrampen. 

Interacties
Amfetaminen blokkeren de opname van antihypertensiva in de zenuwcel en de heropname van mono-aminen. Bij het gelijktijdig gebruik van MAO-B-remmers kan de bloeddruk sterk stijgen. Tricyclische antidepressiva en alcohol verhogen de serumconcentraties van amfetamine. Chloorpromazine verlengt de halveringstijd. Barbituraten en benzodiazepinen versterken de door amfetaminen geïnduceerde hypermotiliteit. 

Overdosering
Een overdosering kan resulteren in rusteloosheid, duizeligheid, tremor, hyperreflexie, overmatig spreken, gespannenheid, geïrriteerdheid en slapeloosheid. Minder vaak worden euforie, verwarring, opwinding, een delirium en hallucinaties gezien. Ook paniektoestanden en neigingen tot moord en suïcide kunnen voorkomen. Een fatale vergiftiging kenmerkt zich vaak door hyperpyrexie, convulsies, coma, hersenbloedingen, decompensatie en ventrikelfibrilleren. Voorts is een perifere excitatie beschreven van gladde spieren of van bloedvaten die skeletspieren, darmen en bronchiën verzorgen. 

Risicosituaties
Een overdosering met fatale gevolgen is vaker gezien bij incidentele dan bij chronische gebruikers. Fatale gevolgen traden met name op na intraveneuze toediening van grote hoeveelheden stimulantia van onbekende sterkte en kwaliteit. Bij ouderen die amfetaminen gebruiken kan de stimulatie van adrenerge receptoren van hart, bloedvaten en longen een extra risico betekenen. Bij regelmatige gebruikers kan een zonnesteek optreden als zij amfetaminen tot zich nemen bij lichamelijke inspanning in een warme omgeving. 

Teratogene effecten
Een veronderstelde causale relatie tussen het gebruik van amfetamine door zwangere vrouwen en gehemeltespleten bij hun kinderen, werd tot nu toe niet door onderzoek bevestigd. 

Tolerantie en afhankelijkheid
Amfetaminen kunnen aanleiding geven tot een sterke psychische afhankelijkheid, maar dit komt weinig voor. Typische symptomen passend bij ernstige lichamelijke afhankelijkheid worden geacht niet voor te komen. Chronische gebruikers hebben voor de door amfetaminen opgewekte hyperpyrexie en hypertensie vaak een tolerantie ontwikkeld. 

In diverse landen is de therapeutische toepassing van amfetaminen verboden of onder zeer strenge controle geplaatst. Vanwege het risico van afhankelijkheid is er nog maar een zeer beperkte plaats voor het medicamenteuze gebruik van amfetaminen. 

Onthoudingsverschijnselen
Een onthouding kan gepaard gaan met zware depressies of recidieven van psychiatrische aandoeningen.38 

Behandeling
Haloperidol is een amfetamine-antagonist die wordt gegeven bij psychiatrische symptomen, met name bij een psychose. Om een insult te voorkomen of te bestrijden, wordt hier in sommige gevallen een benzodiazepine aan toegevoegd. Bij overdosering wordt oraal ammoniumchloride gegeven om de uitscheiding van amfetamine te bevorderen. Bij cardiale aandoeningen in de anamnese is een opname geïndiceerd, soms op een intensive care-afdeling. 

Terug naar boven

Cocaïne (methylbenzoylecgonine) is een alkaloïde, afkomstig uit onder andere de bladeren van de plant Erythroxylon coca, die voornamelijk wordt geteeld in het Andesgebergte. Het alkaloïde uit de bladeren wordt omgezet in een hydrochloridezout, dat versneden wordt met andere stoffen, zoals suiker en talkpoeder. Deze mengsels worden gesnoven of intraveneus toegediend. Het hydrochloridezout kan men ook oplossen in een alkalisch oplosmiddel en opnieuw laten kristalliseren met een vluchtige stof, bijvoorbeeld ether. Zo wordt een zeer zuivere vorm van het alkaloïde met een relatief laag smeltpunt verkregen, de zogenoemde 'crack'.55 Crack dankt zijn naam aan het knetterende geluid dat het maakt als het bij het roken wordt verhit. In de afgelopen decennia is cocaïne wereldwijd een veelvuldig misbruikte stof geworden. De meest gangbare methode van cocaïnegebruik is intranasaal. Crack wordt daarentegen gerookt ('free basing'). 

Werkingsmechanisme
Cocaïne verhoogt de vrijmaking van dopamine, hetgeen tevens het belonend effect voor de gebruiker inhoudt. 

Beoogd effect
Cocaïne is een krachtig en kortwerkend stimulerend middel. Kort na de inname voelt de gebruiker zich plezierig tot intens euforisch. Hij of zij is vol zelfvertrouwen en energie, voelt zich alerter en creatiever, en heeft de indruk alles aan te kunnen en veel meer zelfvertrouwen te hebben. Door de wijze van toediening komt crack sneller in de hersenen terecht dan de andere vormen van cocaïne. Het effect komt daardoor sneller tot stand en is sterker, maar gaat ook sneller voorbij. 

Nadelige effecten

Zenuwstelsel
Een scala aan gezondheidsproblemen is van cocaïnegebruik het gevolg. De meest gemelde psychische of psychiatrische problemen zijn paranoia, geheugenverlies, depressie, angstreacties, verlies van cognitieve vaardigheden, apathie, stemmingswisselingen, agressie en psychotische reacties met paranoïde waanideeën en hallucinaties. De beschreven sterfgevallen en ernstige ongevallen zijn niet alleen het gevolg van overdosering, maar ook van de ontremming die cocaïne veroorzaakt.39  Bepaalde psychiatrische symptomen bij cocaïnegebruikers zouden in verband kunnen worden gebracht met een hypoperfusie van de hersenen.40 Problemen betreffende de concentratie, het geheugen, het oplossen van problemen en met abstractie, komen bij cocaïnegebruikers vaak voor. Ook hebben gebruikers mogelijk een verhoogd risico van paniek- en obsessief-compulsieve stoornissen. Van belang is dat er bij veel gebruikers sensitisatie, dat is een omgekeerde tolerantie, voor de psychiatrische effecten van cocaïne ontstaat.41 42 

Bij chronische gebruikers treden convulsies op en ernstige hoofdpijnklachten. Bij het snuiven van cocaïne kan een preëxistente myasthenia gravis aan het licht komen.43 Voorts zijn subarachnoïdale bloedingen uit cerebrale aneurysma's, en herseninfarcten gemeld, met name bij crack. Minder gebruikelijk zijn extrapiramidale symptomen en cerebrale vasculitis.44 

Cardiovasculair
Snel ingenomen cocaïne geeft tachycardie en hypertensie en kan leiden tot myocardischemie en een myocardinfarct.45-47 Tussen het gebruik van cocaïne en de ontwikkeling van pijn op de borst kan enige tijd verstrijken.48 Overigens is het opmerkelijk dat de schade aan het myocard door cocaïne niet per se klachten hoeft te geven.49 Meestal is de oorzaak van pijn op de borst niet-ischemisch.  

Respiratoir
Respiratoire effecten betreffen onder meer heesheid, tracheobronchitis met het ophoesten van zwart sputum, en pijn op de borst.50 Deze treden alleen op na het roken van cocaïne en bij chronisch gebruik.51 Voorts kunnen lichte verstoringen ontstaan in de diffusiecapaciteit van de longen en afwijkingen in de specifieke luchtwegweerstand. Verder zijn acute pulmonaire syndromen beschreven, zoals uitgebreide longontstekingen en -infarcten. Twee andere, acute respiratoire effecten van cocaïne zijn pneumomediastinum en pneumopericardium.52 

Zintuigen
Na het roken van crack zijn cornea-ulcera gemeld, die ontstaan vanwege een verminderde lidslag en tranenvloed. Na intranasaal gebruik van cocaïne kan een acute iritis optreden. Bekend zijn voorts 'crack eye'-syndromen: corneazweren die zijn geïnfecteerd met zowel bacteriën als schimmels, of defecten aan het cornea-epitheel.10 Het intranasale gebruik van cocaïne wordt ook in verband gebracht met chronische sinusitis, chronische rinitis, epistaxis, perforatie van het septum en een zadelneus. 

Andere organen en stelsels
Naast de bovenstaande effecten zijn nog maagperforaties en levernecrose gerapporteerd. 

Interacties
Cocaïne wordt vaak gebruikt in combinatie met andere verslavende stoffen, zoals heroïne. Samen met alcohol is er een verhoogd risico van hepatotoxiciteit. Tevens is een verhoogde cardiotoxiciteit mogelijk.53 Het gelijktijdig gebruik van MAO-remmers kan resulteren in ernstige hypertensie.53 

Obstetrische en teratogene effecten
Een recent retrospectief onderzoek naar de risico's van cocaïne tijdens de zwangerschap maakte gebruik van gegevens uit een grote perinatale registratie. Er bestond een verhoogd risico van placenta praevia voor vrouwen die cocaïne gebruikten, vergeleken met vrouwen die dat niet deden.54 Andere risico's zijn voortijdige weeën, een premature bevalling en preëclampsie. 

Een blootstelling aan cocaïne in utero kan een effect hebben op verschillende foetale orgaansystemen. Gerapporteerd zijn gastro-intestinale stoornissen, waaronder necrotiserende enterocolitis, darmatresie en een spontane colonperforatie. Andere beschreven stoornissen zijn urogenitaal (hydronefrose, cryptorchisme, 'prune belly'-syndroom), cardiaal (hypoplastische rechterventrikel, transpositie van de grote vaten) of betreffen het skelet.55 Ook geeft blootstelling aan wisselende hoeveelheden cocaïne gedurende de zwangerschap een vermindering van het geboortegewicht, de lichaamslengte en de schedelomtrek van de pasgeborene. Een onderzoek bij 500 neonaten liet verder zien dat ankyloglosson, een defect in de aanhechting van de tong in de mond, 3,5 maal zo vaak voorkwam bij neonaten die waren blootgesteld aan cocaïne.56 In twee recente rapporten is verondersteld dat bij foetussen bloedingen in de hersenen en een asymmetrische groeivertraging kunnen optreden.57 58 

Een meta-analyse van onderzoeken naar de reproductieve effecten van cocaïne toonde eveneens aan, dat het gebruik van cocaïne was geassocieerd met een verhoogd risico van obstetrische complicaties en congenitale afwijkingen.59 De auteurs merken echter op dat de resultaten vertekend kunnen zijn door andere factoren die samenhangen met het gebruik. 

Tolerantie en afhankelijkheid
Cocaïne kan leiden tot psychische afhankelijkheid, maar lichamelijke afhankelijkheid komt niet voor. 

Onthoudingsverschijnselen
Ontgifting van cocaïne begint vaak met een zogenoemde 'crash', waarbij gedurende enkele uren tot dagen sprake is van agitatie, somberheid, vermoeidheid, slapeloosheid en soms uitputting. Ook kan een toegenomen eetlust voorkomen. In het algemeen geeft de lichamelijke ontwenning weinig problemen. Soms treedt een depressief beeld op met een gevaar voor suïcide. Na een 'crash' volgt een periode van 1 tot 10 weken waarin de slaap en de stemming normaliseren, maar waarbij nog wel lusteloosheid, angst en een sterk verlangen naar cocane kunnen bestaan.2 

Behandeling
De farmacotherapeutische behandeling van cocaïne-afhankelijkheid is nog in ontwikkeling. Er zijn geen interventies bekend met een onomstreden effectiviteit. De behandeling van psychiatrische co-morbiditeit bij cocaïneverslaafden is aangewezen. 

Er is voor de acute intoxicatie met cocaïne, die zich kan uiten in vrijwel elk psychiatrisch syndroom, hypertensie, tachycardie en/of gegeneraliseerde epileptische insulten, geen antidotum of antagonist bekend. Derhalve kan men slechts symptomen bestrijden.2 In de acute fase wordt haloperidol gegeven en voorts kan clorazepinezuur intramusculair worden toegediend. Na de acute fase is terugvalpreventie, door toediening van noradrenerge antidepressiva, aangewezen.

Terug naar boven

Een definitie van verslavende stoffen is moeilijk te geven. De DSM-IV hanteert voor 'verslaving' thans de term 'aan een middel gebonden stoornis'. Onder 'harddrugs' vallen volgens de wetgever stoffen waarvan het gebruik onaanvaardbare risico's met zich meebrengt. Populaire harddrugs zijn met name opioïden, hallucinogenen, amfetaminen en cocaïne. De effecten van deze stoffen zijn niet goed voorspelbaar, zelfs niet bij dezelfde persoon en in eenzelfde omgeving. Zij hangen met name ook af van de emotionele toestand van de gebruiker. 

De arts heeft vaak onvoldoende zicht op (nieuwe) middelen en op het gebruik ervan, en wordt continu geconfronteerd met een kennisachterstand op dit gebied. Er is sprake van een wijd verbreid gebruik met name onder jongeren. Bij vage klachten van jongeren dient men daarom expliciet te vragen naar het gebruik van populaire harddrugs. Het is niet bekend hoe groot de risico's van het ontwikkelen van nadelige effecten zijn. Bij de behandeling van afhankelijkheid en intoxicaties doet zich, behalve bij de opioïden, het probleem voor dat specifieke antidota ontbreken. Het farmacotherapeutisch handelen beperkt zich daarom tot symptoombestrijding. Om meer zicht te krijgen op het gebruik is melding aan en registratie in een intoxicatiecentrum van belang. Bij opname in een ziekenhuis dient men te trachten de toegepaste stof te achterhalen om dit te kunnen analyseren.