Pimecrolimus (Elidel®), behandeling licht tot matig-ernstig constitutioneel eczeem

Pimecrolimus +- 
Elidel® (Novartis)
Crème 10 mg/g (1%)
behandeling licht tot matig-ernstig constitutioneel eczeem

Pimecrolimus is geregistreerd voor 'de behandeling van mild tot matig-ernstig constitutioneel eczeem bij patiënten vanaf 2 jaar, als kortdurende symptomatische behandeling of intermitterende onderhoudsbehandeling om exacerbaties te voorkomen'.1 De crème wordt tweemaal per dag in een dunne laag aangebracht en zachtjes en volledig ingewreven. Men dient de behandeling voort te zetten tot het letsel volledig is genezen. Bij de eerste tekenen en symptomen van het eczeem hervat men de behandeling om exacerbatie te voorkomen. Wanneer na zes weken geen verbetering is opgetreden, dient de behandeling te worden gestaakt.

Werkingsmechanisme.  Pimecrolimus remt de calciumafhankelijke signaaltransductie in T-cellen, waardoor de transcriptie en synthese van diverse cytokinen die een rol spelen in het ontstekingsproces, worden verhinderd.

Klinisch onderzoek.  De werkzaamheid van pimecrolimuscrème is onderzocht in twee vergelijkende onderzoeken met lokale corticosteroïden2 en meerdere placebogecontroleerde onderzoeken3-7. In een aantal publicaties wordt gesproken van een vergelijking met 'usual care'. Het gebruik van deze term is verwarrend, omdat hiermee wordt gesuggereerd dat er direct vergelijkend onderzoek is verricht tussen pimecrolimus en de standaardbehandeling met lokale corticosteroïden (dat kan worden beschouwd als 'usual care'). In deze onderzoeken werd echter bij een te voren vastgestelde mate van ziekte-activiteit in de ene groep pimecrolimus toegepast en in de andere een placebo (vehiculum). Het gebruik van emolliëntia was in beide groepen toegestaan. In de beide armen van de onderzoeken werd in geval van een exacerbatie (dus bij falen van pimecrolimus of vehiculum) de onderzoeksmedicatie gestaakt en een behandeling met lokale corticosteroïden gestart. Hierdoor is pimecrolimus niet vergeleken met het optimaal gebruik van lokale corticosteroïden, maar slechts met placebo. Ook ontbreken vergelijkende onderzoeken met het in werkingsmechanisme overeenkomende tacrolimus.
Het vergelijkende onderzoek met lokale corticosteroïden betreft een drie weken durend 'dose-finding'-onderzoek2 bij 260 volwassenen, waaruit bleek dat 1% pimecrolimus minder werkzaam is dan 0,1% betamethason (klasse 3-corticosteroïde). Ook werd de positieve waardering van de ziektecontrole (>50% verbetering) aan het einde van het onderzoek vaker gegeven na pimecrolimus 1,0 en 0,6% (53,3 vs. 54,8%) dan na placebo (16,3%), maar was het hoogst na betamethason (88,1%). De EMEA concludeert verder op basis van een ongepubliceerd onderzoek dat pimecrolimus minder sterk werkzaam is dan een klasse 2-corticosteroïde (triamcinolon) voor toepassing op het lichaam en een klasse 1-corticosteroïde (hydrocortison) op het gelaat.1
In een placebogecontroleerd onderzoek van zes maanden werden 192 volwassenen met matig-ernstig tot ernstig eczeem gerandomiseerd naar een behandeling met pimecrolimus of met het vehiculum.3 Patiënten brachten de onderzoeksmedicatie tweemaal per dag aan totdat een complete remissie was bereikt. Een behandeling met 0,25% prednicarbaat (klasse 2-corticosteroïde) werd toegepast in beide groepen bij onacceptabele jeuk en tekenen van verergering van het eczeem. In de pimecrolimusgroep was toediening van corticosteroïden op significant minder dagen (14 vs. 37% van de dagen) nodig dan in de controlegroep. Ook voor de secundaire uitkomstmaten (aantal exacerbaties, 45 vs. 19% van de patiënten had geen exacerbatie), mediane tijd tot de eerste exacerbatie (144 vs. 26 dagen), score van de jeuk en een zelfbeoordeling door de patiënt) waren de resultaten in de pimecrolimusgroep significant beter dan in de controlegroep.
Bij kinderen werden vier gerandomiseerde dubbelblinde en placebogecontroleerde onderzoeken verricht.4-7 In een onderzoek werden 186 kinderen van 3 tot 23 maanden met licht of matig-ernstig constitutioneel eczeem gerandomiseerd naar een behandeling tweemaal per dag met pimecrolimus 1% (n=123) of vehiculum (n=63).4 Na zes weken waren vanwege een onvoldoende therapeutisch effect meer patiënten uitgevallen in de controlegroep dan in de behandelde groep (41 vs. 7%). Het percentage patiënten na zes weken met een globale morfologische score 'schoon' of 'bijna schoon' bedroeg in de pimecrolimusgroep 55% en in de controlegroep 24%, hetgeen significant verschilde. In een ander, overeenkomstig onderzoek bij 403 kinderen in de leeftijd van 1 tot 17 jaar werd de score 'schoon' of 'bijna schoon' eveneens significant vaker behaald in de pimecrolimusgroep.5
In een één jaar durend onderzoek werden 251 kinderen van 3 tot 23 maanden oud (4:1) gerandomiseerd naar een behandeling met pimecrolimus of placebo (vehiculum).6 De onderzoeksmedicatie werd tweemaal per dag aangebracht vanaf de eerste tekenen van het eczeem, totdat complete remissie was bereikt. Bij exacerbatie van het eczeem werden in plaats van de onderzoeksmedicatie lokale corticosteroïden uit klasse 2 toegepast. Bij 68% van de patiënten uit de pimecrolimusgroep was na zes maanden geen exacerbatie opgetreden, vergeleken met 30% in de controlegroep, eveneens een significant verschil. Vergelijkbare resultaten werden gevonden in een overeenkomstig onderzoek bij 713 kinderen van 2 tot 17 jaar.7
Er is geen klinisch onderzoek beschikbaar waarin het middel langer dan een jaar is gebruikt.

Bijwerkingen.  Zeer vaak (>10%) treedt een branderig gevoel van de behandelde huid op, vooral in het begin van de behandeling. Vaak (1-10%) komen voor: irritatie, jeuk, erytheem of folliculitis op de plaats van aanbrengen. Bijwerkingen die soms (0,1-1%) voorkomen zijn: furunkels, impetigo, herpes simplex, eczema herpeticum, herpes zoster, molluscum contagiosum, huidpapillomen, en aandoeningen van de behandelde huid zoals 'rash', pijn, paresthesie, desquamatie, droge huid, oedeem, en een verslechterde conditie van de huid. Langetermijngegevens (>1 jaar) over bijwerkingen bij het gebruik van pimecrolimus ontbreken. Zo is de kans op het optreden van lokale immunosuppressie en huidmaligniteiten bij gebruik langer dan 1 jaar niet bekend.

Contra-indicaties en interacties.  Overgevoeligheid voor macrolactamderivaten vormt een contra-indicatie voor het gebruik van pimecrolimus. Verder dient men pimecrolimus niet toe te passen bij erytrodermie, genetisch bepaalde epidermale barrièredefecten, zoals het Netherton-syndroom, bewezen huidmaligniteiten of bij immunogecompromitteerde patiënten. Pimecrolimus dient men niet gelijktijdig te gebruiken met immunosuppressieve behandelingen of lokale anti-inflammatoire middelen. Tijdens het gebruik van pimecrolimuscrème dient men beschermende maatregelen te treffen tegen zonlicht (UV-straling).

Plaatsbepaling

Pimecrolimus is na tacrolimus (Gebu 2002; 36: 84) het tweede macrolactamderivaat dat beschikbaar is gekomen voor de lokale behandeling van constitutioneel eczeem. Beide middelen zijn niet direct met elkaar vergeleken. Gebaseerd op resultaten van afzonderlijke onderzoeken lijkt tacrolimus werkzamer. Onderzoeken waarin pimecrolimus is vergeleken met het optimaal gebruik van lokale corticosteroïden zijn niet verricht. Ook ontbreken richtlijnen over wanneer en hoe deze middelen het best kunnen worden ingezet bij de behandeling van constitutioneel eczeem.
De fabrikant claimt een plaats in de behandeling van constitutioneel eczeem tussen de behandeling met alleen vehiculum en die met corticosteroïde/vehiculum in. Pimecrolimus lijkt werkzamer dan het vet houden van de huid in het voorkomen van exacerbaties. In de praktijk is het echter niet zinvol bij patiënten met weinig klachten al met pimecrolimus te starten als behandeling met alleen vehiculum nog voldoende uitkomst kan bieden. Bij exacerbaties moet toch een corticosteroïde worden toegediend. Dit klemt des te meer omdat gegevens over de veiligheid op de lange termijn ontbreken. In de productinformatie van de fabrikant wordt ingespeeld op de 'corticosteroïdefobie' bij ouders.
De beschikbare vergelijkende onderzoeken met corticosteroïden geven onvoldoende gegevens om op dit moment een plaatsbepaling van pimecrolimus voor de behandeling van constitutioneel eczeem mogelijk te maken.