Recent is het indicatiegebied van de ACE-remmer perindopril uitgebreid met stabiel coronair vaatlijden ter vermindering van het risico van cardiale incidenten bij patiënten met een myocardinfarct en/of revascularisatie in de voorgeschiedenis. Tot nu toe is alleen ramipril geregistreerd voor patiënten met een hoog risico van aangetoond cardiovasculair lijden.
Deze uitbreiding van de indicatie is gebaseerd op het EUROPA-onderzoek (Gebu 2004; 38: 31-32). In totaal werden 12.218 patiënten (gem. leeftijd 60 jaar, 85% man, 12% diabetes mellitus) met stabiele coronaire hartziekte gerandomiseerd naar een behandeling met perindopril 1 dd 8 mg of placebo. Bestaande therapie (92% trombocytenaggregatieremmers, 62% β-blokkers, 58% lipidenverlagende middelen, 31% calciumantagonisten, 43% nitraten) werd gecontinueerd, alleen bij recent gebruik van een ACE-remmer of angiotensine II-antagonist vond uitsluiting plaats. De coronaire hartziekte was gedocumenteerd door een eerder myocardinfarct (55%), coronaire revascularisatie (55%), of angiografisch aangetoonde stenose van één of meerdere coronairvaten met een vernauwing van ten minste 70% (60,5%), maar zonder tekenen van hartfalen of hypertensie die onvoldoende onder controle is (systolisch >180 mm Hg, diastolisch >100 mm Hg of beide). Het primaire, samengestelde eindpunt bestond uit cardiovasculaire sterfte, myocardinfarct of geslaagde reanimatie na hartstilstand. Na een vervolgperiode van gemiddeld 4,2 jaar werd dit eindpunt bereikt door 488 (8,0%) patiënten in de perindoprilgroep en door 603 (9,9%) placebogebruikers, hetgeen significant verschilde (absolute risicoreductie ARR 1,9%, 'Number Needed to Treat' (NNT) 26). Dit effect werd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) als klinisch relevant beoordeeld, terwijl het bijwerkingenpatroon, passend bij dat van een ACE-remmer, acceptabel werd bevonden. Alleen de afname van de incidentie van het niet-fataal (recidief) infarct was statistisch significant, maar dit werd niet als bezwaarlijk beoordeeld aangezien er voor de andere twee componenten van het eindpunt een positieve en consistente trend tot verlaging van het risico optrad.
Tijdens de beoordelingsprocedure kwam als belangrijkste kwestie de heterogeniteit van de onderzochte populatie naar voren. In het bijzonder betrof dit de groep van patiënten die tevoren een revascularisatieprocedure had ondergaan zonder tevoren een myocardinfarct te hebben doorgemaakt. Nadere analyse toonde echter een homogeen patroon wat betreft toegepaste revascularisatietechniek en gelijktijdige behandeling. Wel leek de verlaging van het cardiovasculaire risico door perindopril in absolute zin toe te nemen wanneer het uitgangsrisico hoger was. Een vergelijking werd gemaakt met andere ACE-remmers, waaronder ramipril en trandolapril, die met wisselend resultaat bij andere populaties met coronaire vaataandoeningen waren onderzocht. De discrepanties in onderzoekspopulaties, gebruikte eindpunten én toegepaste dosering lieten echter geen conclusies toe of het uitgangsrisico, dan wel andere factoren, zoals comedicatie en dosering, dan wel de ACE-remmer zelf bepalend zijn voor het gunstige effect. Een verdere inperking van de indicatie, bijvoorbeeld tot hoogrisicopatiënten met een doorgemaakt myocardinfarct, werd door het CBG niet als noodzakelijk beoordeeld.
https://www.ge-bu.nl
