Paralyse van Bell: corticosteroïden in combinatie met antivirale middelen of monotherapie?

Achtergrond. De paralyse van Bell wordt gekenmerkt door verlamming van de aangezichtszenuw. Verondersteld wordt dat deze verlamming het gevolg is van een Herpes simplex-infectie. De medicamenteuze behandeling bestaat uit corticosteroïden of antivirale middelen (aciclovir (Zovirax®), famciclovir (Famvir®) en valaciclovir (Zelitrex®)).1 De rol van monotherapie met antivirale middelen bij de behandeling van de paralyse van Bell is tot op heden onduidelijk.1 2 Ook de combinatie van antivirale middelen met corticosteroïden is onderzocht, echter zonder eenduidige resultaten. In een recente meta-analyse werd daarom nader onderzocht of een behandeling met corticosteroïden en antivirale middelen werkzamer is dan monotherapie met corticosteroïden.1

Methode. Er werd een systematisch literatuuroverzicht en een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken verricht. De kwaliteit van de onderzoeken werd onafhankelijk beoordeeld aan de hand van de Jadad-score (max. 5). Deze kwaliteitsbeoordelinglijst houdt rekening met het randomisatieproces, de blindering en de beschrijving van uitval. In de onderzoeken werd de werkzaamheid vergeleken van monotherapie met corticosteroïden en een combinatietherapie van corticosteroïden met antivirale middelen. Als eindpunt werd in het merendeel van de onderzoeken het gedeeltelijke herstel van de aangezichtsverlamming gehanteerd, gedefinieerd als een score van =2 op de House-Brackmann-schaal (of een equivalente score op een andere schaal), waarbij een score van 1 normaal functioneren van de aangezichtszenuw en 6 volledige verlamming betekent. Twee onderzoeken gebruikten volledig herstel van verlamming als primair eindpunt.1
De primaire uitkomstmaat van de meta-analyse was het percentage patiënten met minimaal een gedeeltelijk herstel van de aangezichtsverlamming. De uitkomsten van de individuele onderzoeken werden statistisch samengevat (gepoold). Van verschillende factoren werd onderzocht of zij de uitkomsten beïnvloedden: tijd tussen het eerste symptoom en het begin van de behandeling (=3 of >3 dagen), vervolgduur (=3 of >3 maanden) en het soort antiviraal middel. Het onderscheid tussen vroege behandeling (=3 dagen na het eerste symptoom) en late behandeling (>3 dagen) werd ook in twee individuele onderzoeken gemaakt.1

Resultaten. Er werden zes onderzoeken ingesloten met in totaal 1.145 patiënten. Hiervan ontvingen 574 patiënten een behandeling met corticosteroïden en 571 patiënten een combinatietherapie van corticosteroïden met antivirale middelen. Van de zes onderzoeken waren vier dubbelblind, was één onderzoek enkelblind en was één niet-geblindeerd. In drie onderzoeken werd aciclovir als antiviraal middel gebruikt, in twee valaciclovir en in één onderzoek famciclovir. Aan het grootste onderzoek namen 366 patiënten deel, aan het kleinste onderzoek 91 patiënten. Vijf van de zes onderzoeken waren van hoge kwaliteit (Jadad-score van =3). De ernst van aangezichtsverlamming van de patiëntenpopulatie verschilde in de onderzoeken. In twee van de zes onderzoeken, waarin de aangezichtsverlamming bovengemiddeld ernstig was, verbeterde toevoeging van een antiviraal middel de werkzaamheid significant. In een ander onderzoek waarin de gemiddelde ernst van verlamming van de patiënten vergelijkbaar was, was dit niet het geval.
De aangezichtsverlamming herstelde bij 88,2% van de patiënten die alleen een corticosteroïde kregen en bij 91,2% van de patiënten die een combinatietherapie kregen, een niet significant verschil. De mate van herstel was niet significant beter bij behandeling met een combinatietherapie.
Bij de analyse van de invloed van onderzoekskwaliteit bleek dat de resultaten niet werden beïnvloed wanneer individuele onderzoeken uit de analyse werden weggelaten. Wel bleek dat er een verschuiving plaatsvond van het risico in het voordeel van combinatietherapie als de twee kwalitatief beste onderzoeken achterwege werden gelaten. Echter het verschil in werkzaamheid tussen beide behandelingen was ook dan niet significant. Dit betekende dat de kwalitatief beste onderzoeken sterker bijdroegen aan de samengevatte uitkomst. Wanneer behandeling binnen of na drie dagen na het eerste symptoom werd gestart of wanneer onderscheid werd gemaakt in vervolgduur, verschilden de behandelingen niet wat betreft werkzaamheid. Ook het soort antiviraal middel had hierop geen invloed. De auteurs stelden dat de tijd tot herstel mogelijkerwijs een gevoeligere uitkomstmaat zou zijn dan de mate van herstel.

Conclusie onderzoekers. De toevoeging van antivirale middelen aan een behandeling met corticosteroïden heeft geen meerwaarde bij de behandeling van de paralyse van Bell.

Plaatsbepaling

In deze meta-analyse van zes gerandomiseerde onderzoeken concluderen de onderzoekers dat de toevoeging van antivirale middelen aan een behandeling met corticosteroïden geen meerwaarde heeft bij de behandeling van de paralyse van Bell.
De onderzoeken kenden een subtiele discrepantie wat betreft de ernst van aangezichtsverlamming van de patiëntenpopulatie. Gesuggereerd wordt dat de toevoeging van antivirale middelen mogelijkerwijs werkzamer zou zijn bij ernstigere aangezichtsverlamming, zoals bleek uit twee van de zes onderzoeken van de meta-analyse. Uitgaande van de twee onderzoeken van de hoogste kwaliteit bleek echter dat toevoeging van een antiviraal middel niet werkzamer was. Deze twee onderzoeken gebruikten volledig herstel als eindpunt, de andere onderzoeken gedeeltelijk herstel. Hoe dit verschil de uitkomst van de meta-analyse beïnvloedde, is onduidelijk. Ook stellen de auteurs dat de tijd tot herstel mogelijk een gevoeliger en beter eindpunt zou zijn, maar wat dit voor de uitkomsten zou betekenen blijft eveneens onduidelijk.
Vooralsnog is er geen plaats voor de combinatietherapie van corticosteroïden met antivirale middelen bij de behandeling van paralyse van Bell. Een extra geneesmiddel verhoogt bovendien de kans op bijwerkingen.


1. Quant EC, et al. The benefits of steroids versus steroids plus antivirals for treatment of Bell’s palsy: a meta-analysis. BMJ 2009; 339: b3354.
2. Sullivan FM, et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell’s palsy. N Engl J Med 2007; 357: 1598-1607.

Auteurs

  • drs K.R. van Deventer