Paliperidon (Invega®), behandeling schizofrenie

Alle prikborden worden gepubliceerd onder medeverantwoordelijkheid van de redactiecommissie

In deze rubriek worden geneesmiddelen besproken, kort nadat ze in de handel zijn gebracht, of als er sprake is van een uitbreiding van de indicatie. De plaatsbepaling kan meestal slechts voorlopig zijn, omdat nog relatief weinig bekend is over de veiligheid en effectiviteit. Wanneer nieuwe gegevens daartoe aanleiding geven, komen wij op de eerste bespreking terug. 
De pictogrammen betekenen: ++: een belangrijke uitbreiding van het farmacotherapeutische arsenaal, +: een nuttig geneesmiddel, +-: een middel met twijfelachtig nut, of een middel waarvan de waarde nog niet goed kan worden beoordeeld, -: een middel zonder toegevoegde waarde, --: een middel met extra risico's dat niets toevoegt aan de behandelmogelijkheden. 
De prijzen zijn berekend aan de hand van de G-Standaard van de Z-Index van februari 2008, vergoedingsprijzen excl. BTW (€), tenzij anders wordt vermeld.

Pilwaardering: -

Paliperidon
Invega® (Janssen Cilag BV)
tablet met verlengde afgifte 6 mg en 9 mg
behandeling schizofrenie

Invega® is een antipsychoticum en geregistreerd voor 'de behandeling van schizofrenie'.1 In september 2007 heeft de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) twee rapporten over paliperidon uitgebracht.2 Ook het European Medicines Agency (EMEA) heeft paliperidon beoordeeld.3 

Werkingsmechanisme. Paliperidon is de actieve hoofdmetaboliet van risperidon, verwerkt in een tablet met gereguleerde afgifte (OROS-systeem). Paliperidon is een sterke blokker van de serotonerge 5-HT₂- en dopaminerge D₂-receptoren. Het blokkeert ook de alfa-1-adrenerge receptoren en in iets mindere mate de H₁-histaminerge en alfa-2-adrenerge receptoren. De dopamineblokkade is verantwoordelijk voor het antipsychotische effect. 

Klinisch onderzoek. De antipsychotische werkzaamheid van paliperidon bij acute schizofrenie is in drie gerandomiseerde dubbelblinde onderzoeken onderzocht.4-6 Gedurende zes weken werden verschillende doseringen paliperidon (vaste dosis van 3, 6, 9, 12 of 15 mg, niet alle doseringen in elk onderzoek) vergeleken met placebo en in twee onderzoeken ook met olanzapine 10 mg. Hierbij bleek paliperidon antipsychotisch werkzaam, vergelijkbaar met olanzapine, gemeten met een psychoseschaal de 'Positive and Negative Syndrome Scale' (PANSS).
Een onderzoek naar terugvalpreventie werd volgens protocol afgebroken, omdat bij gebruik van placebo meer patiënten een terugkeer van symptomen van schizofrenie kregen dan patiënten met paliperidon.7 Overigens werden alleen patiënten gerandomiseerd die eerst tijdens de acute psychose met 9 mg paliperidon waren gestabiliseerd.

Bijwerkingen. De bijwerkingen van paliperidon komen, zoals verwacht, overeen met die van risperidon: hoofdpijn, hartritmestoornissen (bradycardie, sinustachycardie, tachycardie), extrapiramidale stoornissen (acathisie, hypertonie, tremor, parkinsonisme), slaperigheid, duizeligheid, sedatie, QT-verlenging, orthostatische hypotensie en droge mond. De extrapiramidale symptomen zijn evenals bij risperidon dosisafhankelijk. Paliperidon leidt, evenals risperidon, tot verhoging van de serumprolactineconcentratie (70% van de mannen met paliperidon en 20% van de mannen met olanzapine). In de lagere, doch niet de hoogste dosering, was de gewichtstoename bij paliperidon kleiner dan bij olanzapine.

Contra-indicaties en interacties. Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel, voor risperidon, of voor één van de hulpstoffen geldt als contra-indicatie. Paliperidon veroorzaakt hoogstwaarschijnlijk geen klinisch belangrijke farmacokinetische interacties met geneesmiddelen die worden gemetaboliseerd door cytochroom-P-450 iso-enzymen. De interactie met voedsel leidt tot een grote variatie in blootstelling, waardoor de inname ten opzichte van voedsel altijd gestandaardiseerd moet plaatsvinden.

Plaatsbepaling

Uit de onderzoeksgegevens blijkt dat paliperidon een bij schizofrenie werkzaam antipsychoticum is met een bijwerkingenprofiel dat overeenkomt met risperidon. Daar het de hoofdmetaboliet van risperidon vormt, is het ook op de lange termijn onwaarschijnlijk dat de veiligheid wezenlijk slechter is dan die van risperidon. Anderzijds is ook geen betere werking dan met risperidon te verwachten. Direct vergelijkend onderzoek naar de antipsychotische werking ontbreekt. De tabletten zijn niet deelbaar waardoor individuele dosisaanpassing lastig kan zijn. Daarbij is de verwachting dat een deel van de patiënten hogere doseringen dan 9 mg nodig heeft.
Er is blijkbaar geen doseringsverschil tussen risperdal en paliperidon. Op theoretische gronden zou men verwachten dat als men de zuivere werkzame metaboliet geeft, met een lagere dosering kan worden volstaan. Blijkbaar is de omzetting in het lichaam van risperdal in paliperidon dusdanig optimaal, dat het niet uitmaakt of de pro-drug wordt gegeven. Wat dat betreft heeft de metaboliet geen voordeel en heeft het vanwege de vertraagde afgiftevorm zelfs minder winst. De introductie van paliperidon betreft een farmacodynamische schijninnovatie die samenvalt met het verlopen van het octrooi voor Risperdal® in december 2007. Daar er geen verschil tussen risperidon en paliperidon is aangetoond, kan men beter voor de binnenkort te verwachten kostengunstigere generieke preparaten van risperidon kiezen.

*: DDD= 'defined daily dosage'. **: optimale dosering bij risperidon; A prijs bij tweemaal daags bij risperidon 3 mg; B prijs bij eenmaal daags Risperdal® 6 mg.