Overmatig gebruik van opioïden

Opioïdengebruik mondiaal in beeld. De universiteit van Wisconsin bracht in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) het opioïdengebruik in de periode van 1964 tot 2015 per werelddeel en van een groot aantal landen cijfermatig in beeld.1 Het gaat om de opioïden codeïne (merkloos) (zwakwerkend) en de sterkwerkende opioïden fentanyl (merkloos, Abstral®, Actiq®, Durogesic®, Effentora®, Instanyl®, Ionsys®, PecFent®, Recivit®), hydromorfon (Palladon®,) methadon (merkloos,) morfine (merkloos, MS Contin®, Oramorph®), oxycodon (merkloos, Oxycontin®) en pethidine (merkloos). De samenstellers waarschuwen voor de beperkingen van het onderzoek, zoals onvolledige en onbruikbare gegevensverschaffing door sommige landen. Ook is niet aangegeven welke geneesmiddelen per land op de markt zijn en in welke dosis of verpakkingsgrootte. In de onderzoeksgegevens wordt geen onderscheid gemaakt in het klinisch te bereiken doel van het middel of de plaats van het gebruik (bijvoorbeeld ziekenhuis of hospice).
Verenigde Staten. Ondanks deze beperkingen tonen de resultaten aan de hand van het morfine-equivalent (te berekenen per opioïde geneesmiddel in milligram per persoon) aan dat in de Verenigde Staten (VS) en Canada het gebruik twee keer zo hoog is als in Europa (inclusief het Verenigd Koninkrijk). Vanaf eind jaren negentig neemt het gebruik van deze opioïden wereldwijd duidelijk toe. Zo steeg het morfine equivalent in de VS van ongeveer 70 mg per persoon in 1990 naar 701 mg per persoon per jaar in 2014. In Europa liggen deze getallen lager, maar nemen met dezelfde snelheid toe: van 6 tot 34 mg in 1990 naar 214 tot 485 mg per persoon in 2014; in Nederland 34 mg in 1990 en 325 mg in 2015. In een recent artikel2 laten Nederlandse en Amerikaanse chirurgen nog meer gegevens zien. Zij vergelijken het gebruik van opioïden in de VS met dat van Europa en vragen zich af of Europa de VS gaat volgen in deze epidemie van opioïdengebruik.
Het aantal uitgegeven recepten voor opioïde pijnstillers steeg in de VS van 76 miljoen in 1991 naar 259 miljoen in 2012. Dit aantal blijft nog steeds groeien en één op de 20 Amerikanen van 12 jaar of ouder heeft deze middelen wel eens voor niet-medische redenen gebruikt. Het meest voorgeschreven geneesmiddel in de VS is de opioïde pijnstiller hydrocodon (niet op de Nederlandse markt te verkrijgen) in een combinatiepreparaat met paracetamol. Hiervan werden in 2012 135 miljoen recepten uitgegeven. Ter vergelijking: voor de nummer twee (levothyroxine) waren dit 107 miljoen recepten en voor de nummer vijf (metoprolol) 78 miljoen. Tachtig procent van de patiënten die een kleine operatieve ingreep ondergingen en een derde van de patiënten die een spoedeisendehulppost bezocht in de VS, kregen daarna een recept voor opioïde pijnstillers. In de afgelopen twee decennia zijn in de VS zowel het aantal voorgeschreven opioïde pijnstillers als de daaraan gerelateerde doden verviervoudigd. In 2015 overleden iedere dag 46 mensen door een overdosis aan voorgeschreven opioïden op een totaal aantal van 321 miljoen inwoners. Specificatie van de doodsoorzaak is niet opgegeven. In 2009 heeft in de VS ‘overlijden door een overdosis aan medicatie’ (waarvan de overgrote meerderheid door voorgeschreven opioïden) de plek overgenomen van ‘overlijden door verkeersongelukken’ als nummer één doodsoorzaak door ongevallen.
Nederland. Europese onderzoeken naar opioïden zijn schaars en maken veelal geen onderscheid in voorgeschreven of niet-voorgeschreven opioïden. De Stichting Farmaceutische Kengetallen laat met name in de periode 2010 tot 2015 een flinke stijging zien van oxycodongebruik (Fig. 1).3

In Nederland zijn het grotendeels oraal verstrekte oxycodon, fentanyl (voornamelijk transdermaal gebruik) en het zwakwerkende opioïd tramadol (merkloos, Tramagetic®, Tramal®) de meest voorgeschreven opioïden in 2013. Bijna 8% van de Nederlandse bevolking boven de 20 jaar (in de VS 25%) heeft in 2013 een opioïd (zwak- of sterkwerkend) voorgeschreven gekregen.2 In 2015 gebruikten een half miljoen Nederlanders sterkwerkende opioïden.3 De auteurs van het HARM-WRESTLING expertrapport van het ministerie van VWS (2009) stellen vast dat opioïdgebruik genoteerd staat op de lijst van de tien geneesmiddelgroepen met een groot risico op een vermijdbare geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname.4
Handvatten. De auteurs van het overzichtsartikel noemen een aantal oorzaken van de toename in opioïdengebruik in de VS. Ten eerste de onjuiste berichtgeving dat het gebruik van opioïden veilig zou zijn. De voornaamste claim dat het risico op verslaving erg klein is, is grotendeels gebaseerd op een enkele paragraaf uit een niet ge-peer-reviewde ‘Letter to the Editor’ in de ‘New England Journal of Medicine’ uit 1980, waarin de auteur aangaf dat minder dan 1% van de patiënten verslaafd raakte als zij gedurende opname één of meer opioïde geneesmiddelen kregen.5 Onderzoeken laten echter een veel grotere variatie zien (3,3-56%) in het misbruik van opioïde pijnstillers. Farmaceutische bedrijven spoorden artsen aan tot het voorschrijven van opioïden, waarbij potentiële voordelen werden benadrukt, maar de risico’s ervan werden verbloemd. Het bedrijf dat Oxycontin® op de markt bracht gaf patiënten een coupon voor tijdelijk gratis gebruik van het middel (voor 7-30 dagen) en gaf financiële sponsoring aan onder andere de ‘American Pain Society’, ‘The American Academy of Pain Medicine’, ‘The Joint Commission’ en patiëntenverenigingen. In 2006 werd dit bedrijf schuldig bevonden aan verkeerde en onveilige marketing van Oxycontin® en moest het een boete betalen van US$ 600 miljoen. Mogelijk een typisch Amerikaans probleem is dat advocaten (veelal gelieerd aan farmaceutische bedrijven) artsen duidelijk maakten dat zij pijn veelal onderbehandelden en dat pijnbehandeling een ‘mensenrecht’ is. Ten slotte werd onwetendheid over adequate pijnbehandelstrategieën als oorzaak van de toename in opioïdengebruik aangegeven.
Advies. Eind december 2016 schreef de Surgeon General van de VS aan alle artsen ‘Ending the opioid epidemic, a call to action’.6 Resultaten van wetenschappelijk onderzoek in Nederland kunnen vele open vragen beantwoorden achter de schaarse en weinig gedetailleerde cijfers die thans tot onze beschikking staan, zoals welke indicatie voor deze geneesmiddelen werd toegepast, de mate van misbruik en verslaving, oorzaken voor toe- of afname in het gebruik van opioïden. Als daaruit blijkt dat er een epidemie van opioïd(mis)gebruik in Nederland bestaat, is het tevens de vraag of de Amerikaanse adviezen om het voorschrijven van opioïden te verminderen ook hier toepasbaar zijn. Die adviezen zijn volgens de auteurs van het overzichtsartikel effectieve communicatie naar patiënten, adequaat onderwijs aan medische studenten, gestandaardiseerde voorschrijfprotocollen in richtlijnen en aanhoudende pijn laten behandelen door een ervaren team. Nagaan of de huidige na- en bijscholing van artsen en apothekers over deze problematiek adequaat is, zou tevens een optie kunnen zijn. Hieraan zou het verbieden van financiering van patiënten- en wetenschappelijke verenigingen door derden met belangenverstrengeling kunnen worden toegevoegd.