Oordeel over het tromboserisico bij gebruik 3e-generatie pil

Van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) kregen wij deze maand de volgende informatie over Nederlandse en Europese registraties.

Begin oktober hebben de Europese en de Nederlandse registratieautoriteit (EMEA, CBG) de conclusies gepubliceerd van de analyse omtrent de risico’s van trombo-embolie tijdens het gebruik van 3e-generatie orale anticonceptiva (OAC), dat wil zeggen combinaties van desogestrel of gestodeen en ten minste 20 μg ethinylestradiol (EE).1 Deze conclusies zijn getrokken na een langdurige en zorgvuldige analyse. Gegevens verkregen tot medio september 2001 zijn nog verwerkt.
Alle gecombineerde OAC's zijn veilig, gemakkelijk en betrouwbaar. De meeste bijwerkingen geven slechts geringe klachten en zijn vaak van voorbijgaande aard. Ernstige bijwerkingen, zoals veneuze trombo-embolie (VTE), myocardinfarct en CVA, zijn gelukkig zeldzaam. Het risico van VTE is het hoogst in het eerste jaar waarin een vrouw start met een OAC. Dit geldt voor elk type OAC.
Eén conclusie is dat het risico van VTE tijdens het gebruik van 3e-generatie OAC's met 30 μg ethinylestradiol (EE) is verhoogd ten opzichte van het gebruik van een preparaat van de 2e-generatie. Dit extra risico ligt in de orde van grootte van 1,5-2,0. De invloed van dit verhoogde risico is in absolute zin, wat betreft het aantal gevallen van VTE, het grootst in het eerste jaar dat een OAC wordt gebruikt. Op grond van epidemiologische onderzoeken zijn er geen aanwijzingen dat het risico voor 3e-generatie OAC's met 20 μg EE kleiner is.
Onderzoeken waarbij is gekeken naar stollingsparameters geven steun aan dit verschil in risico tussen 2e- en 3e-generatie OAC's.
Verder is gekeken of 3e-generatie OAC's voordelen zouden kunnen hebben ten opzichte van 2e-generatie OAC's. Er is wel eens gesuggereerd dat 3e-generatie OAC's een 'gunstiger' effect zouden hebben op het lipidenpatroon. Epidemiologische onderzoeken geven hiervoor geen bevestiging. Uit de analysen van twee grote epidemiologische onderzoeken blijkt dat er geen verschil bestaat tussen de 2e- en 3e-generatie OAC's wat betreft het risico van hartinfarct voor vrouwen jonger dan 35 jaar. Het risico van CVA, in vijf recente onderzoeken onderzocht, is licht verhoogd hetgeen samenhangt met de dosis oestrogeen. Er is echter geen verschil tussen de OAC's met verschillende progestagenen. Ervaringen uit de dagelijkse praktijk suggereren dat er tussen 2e- en 3e-generatie OAC's een verschil zou bestaan in de verdraagbaarheid. Dit wordt echter niet bevestigd door resultaten uit klinisch onderzoek. Een goed opgezet prospectief vergelijkend onderzoek is wat dit betreft echter niet beschikbaar.
Het is wel van belang zich te realiseren dat de analyse van de EMEA beperkingen kent. De meeste gegevens zijn verkregen uit onderzoek met eenfase OAC's die 30 μg EE bevatten. Het is logisch dezelfde conclusies te trekken voor de twee- en driefasen OAC's. Er zijn enkele onderzoeken verricht met desogestrel bevattende OAC's die 20 μg EE bevatten. Deze onderzoeken geven geen enkele aanwijzing dat het risico van trombose voor deze OAC's kleiner is. Dezelfde conclusie zou kunnen worden getrokken voor de gestodeen bevattende OAC's met 20 μg EE in analogie met dergelijke OAC's die 30 μg EE bevatten. Er zijn geen gegevens beschikbaar voor OAC's met 15 μg EE.
Op dit moment is een aantal OAC's in de handel met andere progestagenen. Duidelijke uitspraken over het risico van VTE tijdens het gebruik van dergelijke OAC's zijn niet te doen.
De conclusies van de analyse van de EMEA zullen worden verwerkt in de productinformatie (SPC) van de verschillende OAC's. Het is aan de beroepsgroepen om de uitspraken van de EMEA te vertalen in praktische richtlijnen bij het voorschrijven van OAC's en met name aan vrouwen die voor het eerst een OAC gaan gebruiken.2 Wel is de EMEA van oordeel dat er vooralsnog geen reden is voor vrouwen die een 3e-generatie OAC gebruiken en die pil goed verdragen, om hiermee te stoppen.