Onafhankelijke geneesmiddeleninformatie: overbodig of noodzaak?

• Inleiding
• Opening
• Innovatie en positionering van nieuwe geneesmiddelen op de markt en de veranderende rol van industrie, registratieautoriteiten, voorschrijvers en afleveraars
• Overheidsvisie op onafhankelijke geneesmiddeleninformatie
• Noodzaak en bedreigingen van onafhankelijke geneesmiddeleninformatie
• De voorschrijver en de afleveraar
• Ontwikkelingen COX-2-remmers
• Rol van het CBG bij COX-2-remmers
• Rol Lareb bij COX-2-remmers
• Visie Nefarma op COX-2-remmers
• Visie vanuit het patiëntenperspectief
• Implicaties voor het onderwijs
• Forumdiscussie

Ter gelegenheid van de veertigste jaargang van het Geneesmiddelenbulletin werd een, druk bezocht, symposium gehouden op 8 november 2006 in de Eenhoorn in Amersfoort. Daar stond de vraag centraal of onafhankelijke geneesmiddeleninformatie noodzakelijk is. Ja, meer dan ooit, was het antwoord dat uit bijna alle lezingen naar voren kwam (Gebu 2007; 41: 15-24).

Terug naar boven

De dag wordt geopend door prof. dr A. de Boer, arts-epidemioloog, klinisch farmacoloog en hoogleraar Farmacotherapie aan de faculteit farmacie van de Universiteit Utrecht. Hij introduceert bij het publiek een spreker die nog aan de wieg heeft gestaan van het Geneesmiddelenbulletin: dr R. Kruisinga, KNO-arts en oud-staatssecretaris van volksgezondheid. In 1967 was hij als hoge ambtenaar op het ministerie van Volksgezondheid betrokken bij de oprichting van het Geneesmiddelenbulletin. 'Onafhankelijke geneesmiddelenvoorlichting is van toenemend belang, vonden wij indertijd al.' Kruisinga memoreert hoe het Softenondrama de gemoederen in beroering had gebracht, en hoe dat de behoefte aan objectieve informatie over geneesmiddelen deed toenemen. 'De juistheid van onze beslissing om dit blad op te richten, wordt aangetoond doordat het veertig jaar later nog bestaat', zegt Kruisinga met lichte trots.
Hij geeft de redactie een belangrijke tip: 'Houd altijd een adequate lobby gereed en ververs die van tijd tot tijd, want aanvallen van de overheid en de industrie zullen blijven komen.' Kruisinga voorspelt dat het belang van onafhankelijke geneesmiddelenvoorlichting zal blijven groeien. 'Immers', zegt hij, 'de concurrentiestrijd binnen de farmaceutische industrie is toegenomen.' Bovendien is in de opleiding van artsen meer nadruk op vaardigheden dan op kennis komen te liggen. 'De kennis over chemie, over de werkingsmechanismen van geneesmiddelen en dus ook over farmacotherapie neemt af. Daardoor zullen artsen meer afgaan op de informatie die hen wordt aangeboden. Dat is hachelijk wanneer die informatie wordt ingekleurd, bijvoorbeeld door de industrie. Het Geneesmiddelenbulletin heeft dus een toenemende verantwoordelijkheid in een hoogst interessante tijd.'

Terug naar boven

Professor de Boer kondigt hierna enthousiast 'a gifted speaker' aan: prof. J. Avorn, hoofd van de afdeling Farmaco-epidemiologie en Farmaco-economie van Brigham and Women's Hospital en docent aan de Harvard Medical School in Boston. Naast talloze wetenschappelijke artikelen publiceerde hij het boek 'Powerful medicines'. De Boer vertelt hoe Avorn een paar jaar geleden in Utrecht een lezing hield zonder aantekeningen, zonder dia's en hoe hij zijn ademloze publiek een half uur lang wist te boeien. Ook vandaag lukt dat hem met gemak.
Avorn en zijn onderzoeksgroep nemen, en dat is zeer ongebruikelijk in de Verenigde Staten, geen cent aan van de farmaceutische industrie, zo benadrukt hij. Hij wijst op het enorme belang van onafhankelijk onderzoek én van onafhankelijke geneesmiddelenbulletins, en noemt het Nederlandse een 'belangrijk voorbeeld'. 
Irrationeel voorschrijfgedrag komt volgens Avorn zeer veel voor. Hij stipt kort het voorbeeld aan van Vioxx, een verhaal dat zo mooi begon en zo slecht eindigde. 'Medicaid', zegt hij, 'gaf in Amerika een miljard dollar per jaar uit aan Vioxx. Was er goed, onafhankelijk onderzoek gedaan dan had dit hele bedrag kunnen worden bespaard!' Ook de geringe animo om generiek voor te schrijven, de overbehandeling met slaappillen en antibiotica, en de ondoelmatige behandeling met statinen en bloeddrukverlagers illustreren dat rationeel voorschrijven, zeker in zijn land, nog ver weg is.
Er is, stelt Avorn, sprake van een 'informatievacuüm' op het gebied van geneesmiddelen. Artsen leren te weinig over geneesmiddelen in hun opleiding, niet-commerciële informatie krijgen zij daarna nog maar weinig aangeboden, gratis lunches met mooie promotiepraatjes des te meer. Fabrikanten zijn gretig om het informatievacuüm op te vullen. Op hun manier en die is doorgaans niet illegaal, zelfs niet immoreel, maar draait wel uitsluitend om winst maken, stelt Avorn. 'Waar zijn toch de overheid, de zorgverzekeraars en andere belangrijke spelers in dit veld? Zij zijn opmerkelijk stil.' De klinische consequenties van dit alles zijn ondertussen niet mals: hij noemt de 'excessieve medicalisering', de vermijdbare bijwerkingen door overbehandeling met geneesmiddelen, en niet te vergeten de kostenstijgingen. Avorn vertelt dat in Amerika ieder jaar de geneesmiddelenkosten stijgen met het schrikbarende percentage van 15-19%, maar zonder betere klinische resultaten. 
Al in 1982 publiceerde Avorn een onderzoek dat hij hield onder artsen. Hij vroeg ze wat de belangrijkste determinanten van hun voorschrijfgedrag waren. De meesten noemden de vakliteratuur en hun eigen opleiding. Van ondergeschikt belang waren volgens de ondervraagden reclame en informatie van artsenbezoekers. Helaas vielen de artsen door de mand toen ze vervolgens een aantal specifieke vragen over geneesmiddelen kregen. Hun antwoorden bleken meestal rechtstreeks te herleiden tot commerciële uitingen, zoals advertenties.
'Maar eigenlijk', zegt Avorn, 'zijn advertenties het minste probleem. Die zijn ten minste nog herkenbaar. Veel erger is dat bedrijven ook sturen wat er wetenschappelijk wordt onderzocht en wat niet. En dat er artikelen, zelfs editorials, van ghostwriters worden gepubliceerd in de vakbladen. Dat de industrie ook invloed heeft op de inhoud van de nascholingen. 'Tja', concludeert de Amerikaan na nog veel meer van dit soort zorgen met het publiek te hebben gedeeld, 'de ethische regels voor farmaceutische bedrijven zijn nu eenmaal niet anders dan die voor autofabrikanten. Het is naïef om iets anders te verwachten. En dat is niet slecht of goed, het is gewoon business.'
'Wat moet er nu gebeuren, wat hebben we nodig?', vraagt Avorn zich af. Het antwoord volgens hem luidt: 'Nodig is evidence based, niet-commercieel onderzoek naar en informatie over geneesmiddelen.' Dit moet worden gezien als een publieke taak, een overheidstaak, en niet als iets dat aan de markt kan worden overgelaten.
Avorn krijgt de lachers op zijn hand als hij de slimme snelle marketingjongens van de industrie vergelijkt met de slimme saaie onderzoekers aan de universiteiten. Die laatste groep doet grondig onderzoek naar de balans tussen voordelen en risico's van nieuwe geneesmiddelen, maar kan dat slecht communiceren. De artsenbezoekers daarentegen zijn supercommunicatief, maar hebben als enige doel de afzet van hun middelen verder op te stuwen.

Artsen kunnen nog wel wat leren van hun commerciële tegenvoeters, houdt Avorn zijn gehoor voor. Maar bovenal doet hij een beroep op de verantwoordelijkheid van professionals om zich 'te scholen met data, niet met gratis lunches'. Dat is letterlijk een zaak van leven of dood.

Terug naar boven

De volgende spreker wijst ook op die verantwoordelijkheid van alle betrokken partijen in de zorg, en wil niet alleen de zwarte piet naar de industrie toespelen. Drs H. Hurts, directeur van de Directie Geneesmiddelen en Medische Technologie bij het ministerie van VWS, is 'slechts een bescheiden econoom', zoals hij zegt. 
'Wij zijn trots op het Geneesmiddelenbulletin', zegt Hurts namens het ministerie. 'Het heeft een goede reputatie en het blad is meer dan ooit nodig als tegenwicht tegen de farmaceutische industrie. Maar onafhankelijke geneesmiddeleninformatie alleen is niet genoeg. Voorschrijvers moeten ook hun verantwoordelijkheid nemen: zij moeten terughoudender zijn met het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen waar nog maar weinig over bekend is.'
'Het 'off-label'-voorschrijven, het negeren van onafhankelijke informatie over geneesmiddelen: dat moet eigenlijk niet langer worden geaccepteerd, ook niet door de politiek,' zegt Hurts. Het is belangrijk dat artsen op hun verantwoordelijkheid wordt gewezen, ook al omdat patiënten sterk afhankelijk van hen zijn in de informatie die zij over hun geneesmiddelen krijgen. 'Op internet komen patiënten vooral veel reclame tegen. De industrie wil wel graag een belangrijke rol spelen in het informeren van patiënten, maar als zij tegelijkertijd artsen probeert te beïnvloeden, hoe kunnen we de industrie dan vertrouwen?' Hurts refereert aan de discussie en de lobby op Europees niveau om 'direct to consumer'-reclame mogelijk te maken, maar zegt daar niets voor te voelen. 'Ik hoop dat de industrie haar verantwoordelijkheid zal nemen, maar dat is niet erg waarschijnlijk. Daarom is de Nederlandse overheid niet van zins om direct to consumer reclame toe te staan.'
'Ja,' stelt Hurts, 'ook de overheid heeft een verantwoordelijkheid.' Schuldbewust erkent hij dat de subsidie van het Geneesmiddelenbulletin tot twee keer toe is bedreigd maar, lacht hij, 'dat is niet zo'n slechte score voor wie de overheid van binnen kent'. 'Ik ben het eens met Avorn dat de overheid juist méér het belang zou moeten inzien van onafhankelijke informatie. Ik hoop dat het Geneesmiddelenbulletin in ieder geval blijft bestaan, al kan ik hier natuurlijk geen garanties geven.' 

Terug naar boven

Na een koffiepauze is het woord aan de Spaanse prof. dr J. Laporte, hoogleraar Farmacologie in Barcelona en hoofdredacteur van Butlletí Groc, het Catelaanse zusterblad van het Geneesmiddelenbulletin. De gedreven Laporte maakt indruk met zijn opmerking dat er in Spanje meer dan twintig onafhankelijke bulletins zijn. Zijn 'Butletí' schrijft niet alleen over geneesmiddelen, maar runt ook een vragenlijn, geeft therapeutische adviezen over gecompliceerde geneesmiddelenvragen, helpt bij het ontwikkelen van ziekenhuisprotocollen, etcetera. Op basis van alle informatie die ze zodoende vergaren, ontwikkelen de redacteuren ook bijscholingsprogramma's. 
Het is allemaal hard nodig, verzekert Laporte, want in Catalonië bestaat de top 20 van geneesmiddelen met de hoogste kosten uitsluitend uit middelen waar nog patent op zit. Ook de top 20 van sterkste groeiers bestaat geheel uit nieuwe, dure middelen. 
Recente problemen met geneesmiddelen, analyseert Laporte, zijn grootschaliger dan ooit te voren. Neem de middelen voor hormonale suppletietherapie (HST), die alleen al in Spanje tussen 1994 en 2002 17.600 extra gevallen van borstkanker hebben veroorzaakt, plus een geschatte 11.600 CVA's en 13.400 longembolieën. En neem Vioxx: dit middel veroorzaakte tussen de 504 en 720 extra myocardinfarcten in zijn land. Laporte maakt zich geen illusies: 'Er is geen enkele garantie dat de ontwikkeling van geneesmiddelen fair verloopt.'
Waarom is dit zo? Volgens Laporte komt dit met name door de hervorming en liberalisering van de gezondheidszorg. Handelsliberalisatie, een terugtrekkende overheid en privatisering zijn enkele van de boosdoeners. Door fusies van bedrijven wordt hun invloed bovendien geconcentreerd in 'mega' bolwerken.
Zelf kwam Laporte rechtstreeks tegenover zo'n reus te staan toen fabrikant Merck hem voor de rechter daagde (Gebu 2004; 38: 32). 'Dat heeft mijn blad erg populair gemaakt', lacht hij. Zijn bulletin publiceerde een artikel over Vioxx waarin Merck werd beschuldigd van 'wetenschappelijke fraude'. Hij won de rechtszaak, die uitmondde in wat hij noemt 'een prachtige promotiecampagne voor onafhankelijke geneesmiddeleninformatie in Spanje'. De overheid trok daar zelfs 75 miljoen euro extra voor uit. 
Wat is er nodig? 'Onafhankelijke geneesmiddelenbulletins natuurlijk,' zegt Laporte. 'Maar dat is niet genoeg. Er moet betere regulering komen en betere registratie van bijwerkingen. Die moeten niet alleen zijn gebaseerd op vrijwillige meldingen, ook moeten grote groepen patiënten worden gevolgd die nieuwe middelen gebruiken. Dit onderzoek moet niet worden opgezet door de industrie maar worden gefaciliteerd door de overheid.' Volgens Laporte moeten nieuwkomers, zoals Vioxx, internationaal met extra aandacht worden gevolgd. Er moeten ook onafhankelijke informatiesystemen komen via internet, waar continue voorlichting wordt gegeven. Willen we, zo besluit hij, de 'uitdagingen van de globalisering' aankunnen, dan moet de gezondheidszorg zelf initiatieven nemen voor goed, grondig 'follow-up'- onderzoek. 

Terug naar boven

Een verrassende duo-presentatie volgt na het verhaal van de Spaanse hoogleraar. Dr A. Goudswaard, huisarts en hoofd van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), beklimt het podium samen met dr G. de Koning, apotheker en werkzaam op de wetenschappelijke afdeling van de Kring Apotheken Nederland. Zij symboliseren met hun tweespraak hoe belangrijk het is dat voorschrijver en afleveraar nauw samenwerken om een goede kwaliteit te bereiken van het voorschrijfgedrag.
De twee sprekers vallen met de deur in huis door vast hun belangrijkste conclusies prijs te geven: 'evidence based medicine' moet, zo vinden zij, de standaard zijn in de opleiding en in de praktijk. En artsenbezoekers aan het bureau van de dokter moeten worden verboden. Ook moet er een verbod komen op gesponsorde nascholingen. 
'In den beginne', zegt Goudswaard, 'waren er alleen de patiënt en ik.' Dit wordt geïllustreerd door een vrijwel lege dia van twee partijen, die langzaam volloopt met nieuwe krachten die in dit veld hun intrede hebben gedaan. Inmiddels is er niet meer alleen de patiënt en de huisarts, maar spelen ook de apotheker, de ziekenhuisapotheker, de medisch specialist, de patiëntenorganisatie, het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO), het Nederlands Instituut voor Verantwoord edicijngebruik (DGV) en anderen een rol. Eén daarvan, op de inmiddels hele volle dia, is ook de farmaceutische industrie, die met al die partijen nu vele ingangen heeft en enorme bedragen aan marketing besteedt. En dat werkt. Uit een DGV-onderzoek (2004) dat Goudswaard en De Koning citeren, bleek dat artsenbezoekers die werden ontvangen door huisartsen, het voorschrijfgedrag in 80% van de gevallen wisten te beïnvloeden. Ook patiëntenorganisaties laten zich sponsoren, en wetenschappelijk onderzoek wordt soms gemanipuleerd door bijvoorbeeld de maximale dosis van een nieuw middel te vergelijken met een suboptimale dosis van een ander middel. 
'Er wordt wel wat tegenover gezet,' benadrukt De Koning, 'bijvoorbeeld door de FarmacoTherapieOverleg (FTO)-groepen waarin huisartsen en apothekers samen proberen tot eerstekeuzebehandelingen te komen en het voorschrijfgedrag te verbeteren.' In 2005 waren er zo'n 800 FTO-groepen actief in Nederland. En in het kader van de farmaco-ketenontwikkeling zijn nuttige initiatieven genomen, zoals het overbrengen van herhaalreceptuur van de huisarts naar de apotheker, en het oprichten van poliklinieken polyfarmacie, waar complex en chronisch geneesmiddelengebruik door een multidisciplinair team wordt begeleid. Er zijn inmiddels vele NHG-Standaarden ontwikkeld, er zijn nuttige websites gekomen zoals Gezonde scepsis en No free lunch, en er is natuurlijk ook het Geneesmiddelenbulletin, al zeggen Goudswaard en De Koning dat zij niet tevreden zijn over het lage percentage van de huisartsen dat het blad, volgens het NIVEL, wekelijks raadpleegt.
Volgens Goudswaard en De Koning is meer controle nodig op promotie- en marketingactiviteiten door bijvoorbeeld de Inspectie van de Gezondheidzorg, door medisch-ethische commissies, door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Zij zeggen samen nogmaals néé tegen artsenbezoekers en gesponsorde (bij)scholing, en volmondig ja tegen evidence based werken in de praktijk en ja tegen informatie-uitwisseling tussen alle partijen die in de gezondheidszorg werken. En dus ook ja tegen belangrijke bronnen, zoals Cochrane en het Geneesmiddelenbulletin. 

Terug naar boven

Prof. dr A. de Boer verruilt na de middagpauze het voorzitterschap voor het spreekgestoelte. De middag staat grotendeels in het teken van de geruchtmakende affaire rond Vioxx. De Boer houdt een doorwrochte presentatie over de ontwikkelingen op het gebied van de COX-2-remmers. De hoogleraar farmacotherapie aan de Universiteit Utrecht laat een indrukwekkend aantal klinische onderzoeken de revue passeren. Er blijkt nog veel te worden gespeculeerd over de cardiovasculaire effecten van COX-2-remmers en van klassieke NSAID's. Een aantal conclusies kunnen wel worden getrokken. Op gastro-intestinaal gebied geven de COX-2-remmers wel enige bescherming, maar de 'Numbers Needed to Treat' zijn hoog en er is geen vergelijking beschikbaar met de combinatie van een klassieke NSAID en een protonpompremmer. Bovendien lijkt het beschermende effect niet langer dan een jaar aan te houden. Op cardiovasculair gebied wijzen bijna alle onderzoeken met COX-2-remmers op meer cardiovasculaire problemen. Bij de klassiek NSAID's is het beeld wat diffuser, waar naproxen en ibuprofen minder cardiovasculaire problemen lijken te geven dan een middel als diclofenac. Onderzoeken zijn echter moeilijk te vergelijken omdat telkens andere doseringen worden gebruikt en er ook grote verschillen zijn in de duur van de behandeling en het type patiënten in de verschillende onderzoeken. Voor de dagelijkse praktijk concludeert De Boer dat er vooralsnog slechts een kleine rol is weggelegd voor de COX-2-remmers. Bij patiënten die in aanmerking komen voor gastroprotectie is de combinatie van een klassiek NSAID en een protonpompremmer eerste keus. COX-2-remmers moeten strikt volgens de bijsluiter, en zo terughoudend mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten met cardiovasculaire risicofactoren. En als ze al worden gegeven, dan zo kort mogelijk. 

Terug naar boven

Wat was, en is, de rol van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) bij de COX-2-remmers? Voorzitter dr F. Lekkerkerker laat hier zijn licht over schijnen. Volgens hem kan de afweging tussen risico's en baten van COX-2-remmers niet los worden gezien van dezelfde afweging bij de klassieke NSAID's. Beide groepen geneesmiddelen hebben een vergelijkbare werkzaamheid, maar een verschillend veiligheidsprofiel. Daarbij ligt bij de klassieke NSAID's meer de nadruk op gastro-intestinale problemen, terwijl bij de COX-2-remmers de nadruk meer ligt op cardiovasculaire bijwerkingen. Maar geen van beide middelen zijn geheel vrij van één van beide type bijwerkingen. 
Beide groepen geneesmiddelen hebben renale effecten en kunnen leiden tot vochtretentie. Bovendien zijn zowel de COX-2-remmers als de klassieke NSAID's geen homogene groep en bestaan er binnen de afzonderlijke groepen ook verschillen in het type bijwerkingen. Nadat rofecoxib van de markt was gehaald, zijn de risico's en baten van de verschillende middelen opnieuw tegen elkaar afgewogen. Dit heeft geleid tot aanpassingen in de productinformatie. Uiteindelijk is het aan de voorschrijvers om de baten en risico's van de afzonderlijke middelen bij de individuele patiënt tegen elkaar af te wegen. Geneesmiddelenbulletins kunnen voorschrijvers en afleveraars hierbij helpen met onafhankelijke en toegankelijke informatie, aldus Lekkerkerker. 

Terug naar boven

Ook het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb heeft een rol gespeeld bij de affaire rondom de COX-2-remmers, vertelt dr E. van Puijenbroek, huisarts en werkzaam bij het Lareb in Den Bosch. In juni 2000, slechts een paar maanden nadat rofecoxib op de markt was toegelaten, ontving het Lareb een melding van een patiënt die een myocardinfarct had doorgemaakt dat mogelijk was geassocieerd met het gebruik van rofecoxib. In de herfst volgden nog enkele vergelijkbare casus. Aan het eind van 2000 informeerde het Lareb het CBG over deze gerapporteerde gevallen die leken te wijzen op cardiovasculaire risico's bij het gebruik van rofecoxib. Er werd toen ook besloten een artikel hieraan te wijden in het Geneesmiddelenbulletin om professionals in de gezondheidszorg te informeren. Dat verscheen in maart 2001 (Gebu 2001; 35: 33-34). Daarin werd gewezen op de cardiovasculaire risico's van het middel, op de risico's van het off-label-voorschrijven en op het belang van extra waakzaamheid. 
De affaire rofecoxib illustreert volgens Van Puijenbroek het belang van het systeem van spontaan melden van bijwerkingen. Hiermee worden immers signalen gegenereerd, die snel aan professionals kunnen worden doorgegeven. Die signalen moeten vervolgens wel in nader onderzoek worden bestudeerd. Om de veiligheid van geneesmiddelen op de markt beter te kunnen volgen, worden nu ook nieuwe, aanvullende methoden ontwikkeld, zoals het recent gelanceerde systeem Lareb Intensieve Monitoring (LIM). Hiermee wordt getracht om patiënten hun ervaringen met nieuwe geneesmiddelen te laten rapporteren via internet. 

Terug naar boven

Het woord is vervolgens aan de industrie, bij monde van de heer dr M van der Graaff. Hij is apotheker en manager bij Nefarma, de koepel van innovatieve farmaceutische bedrijven. Van der Graaff houdt een bewogen betoog onder het motto 'Onafhankelijkheid is leuk maar uitgebalanceerd is beter'. Hij wil geen antwoord geven op de vraag of het terecht was om Vioxx van de markt te halen. Hij wil liever de vraag opwerpen of het publieke debat over deze affaire wel van voldoende kwaliteit was. Dit laatste betwijfelt hij. 
In verhullende bewoordingen valt hij het Geneesmiddelenbulletin aan. Het blad claimt dat het neutraal en objectief is, want alle bijdragen zijn wetenschappelijk doorwrocht en correct, maar die objectiviteit trekt Van der Graaff in twijfel. 'Een wetenschappelijk feit presenteren zonder het in de goede context te plaatsen, is niet altijd adequaat. Juist de context is enorm belangrijk.' 'Iedereen', betoogt Van der Graaff bovendien, 'heeft zo zijn, legitieme, belangen. Bladen zoals het Geneesmiddelenbulletin hebben belang om hun subsidie te behouden, journalisten willen kranten of boeken verkopen, politici die zich in dit soort debatten mengen, willen stemmen trekken. Niemand in het debat is belangeloos, en niemand kan dus geheel neutraal en objectief zijn,' meent hij. 
Daarom is Nefarma ook van mening dat het onmogelijk en onwenselijk is om een nieuwe, zogenaamd 'onafhankelijke' instantie in het leven te roepen die publiek en professionals zou moeten informeren over geneesmiddelen. 'De industrie', zegt Van der Graaff, 'prefereert een organisatie waarin alle betrokkenen zijn vertegenwoordigd en samen uitgebalanceerde informatie opstellen. De deelnemers moeten dan elkaars standpunten bevragen en corrigeren, waar nodig. Dialoog is kortom beter dan het institutionaliseren van wantrouwen,' stelt hij.
Van der Graaff zorgt nog voor een spannend moment door H. van der Linde aan te vallen op 'ongenuanceerde' uitspraken die hij zou hebben gedaan in het tv-programma Nova. Van der Linde, in de zaal aanwezig, loopt naar de microfoon en pakt de handschoen op. 'Zo zout heb ik het nog nooit gegeten', zegt de huisarts. 'De LHV heeft de accreditering voor cursussen over Vioxx bij voortduring afgewezen omdat het middel off-label werd voorgeschreven. Het was duidelijk dat de nascholing als marketing instrument werd gebruikt. Ik vind het ongehoord dat Nefarma andere partijen beschuldigd van vooringenomenheid.'
Ook de Spaanse hoogleraar Laporte springt op en vraagt: 'Wat wil de industrie nu eigenlijk met ons delen? Merck heeft allerlei informatie rond Vioxx achtergehouden!' Het lijkt de symposiumbezoekers te storen dat Van der Graaff wel oproept tot dialoog en debat, maar niet komt met weerleggingen van de Vioxx-affaire.

Terug naar boven

Welke impact een affaire zoals die rond Vioxx op patiënten heeft, laat mevrouw C. Kliebenstein van de Artrose & Reuma Vereniging zien in haar presentatie. Toen het middel in september 2004 van de markt werd gehaald, had het in Nederland al 300.000 gebruikers. Zij hadden veel vragen en klachten, maar zij hadden ook het gevoel dat er geen autoriteit was tot wie zij zich konden wenden. 'Patiënten verwachten van hun huisarts informatie over hun geneesmiddelen en ze verwachten in dit soort gevallen dat hij het initiatief neemt', zegt Kliebenstein. Met citaten van patiënten illustreert zij de frustraties van gebruikers die niets hoorden van hun apotheker of arts, maar uit de krant de problemen met Vioxx moesten vernemen. Een andere gebruikster had al eerder last gehad van bijwerkingen, maar als ze die besprak met haar arts ging hij daar niet op in en kreeg zij het gevoel dat ze 'zeurde'. 

In het belang van de patiënten pleit Kliebenstein voor goede communicatie tussen arts en patiënt. Die laatste moet serieus genomen worden en volledig worden geïnformeerd, dus moet de dokter 'up-to-date' zijn. Naast betere communicatie, is het volgens haar ook nodig dat er meer onafhankelijk onderzoek komt naar geneesmiddelengebruik, zeker als dit voor langdurig gebruik is. 

Terug naar boven

De laatste spreker is prof. dr P. de Graeff, internist en hoogleraar farmacologie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij stelt dat er nog veel te verbeteren valt in de opleiding geneeskunde. 'Voor hun afstuderen blijkt maar liefst 50% van de geneeskundestudenten niet in staat te zijn om het juiste geneesmiddel bij een aandoening te kiezen. De lacunes in de opleiding van artsen verklaren voor een belangrijk deel het voorschrijven van verkeerde middelen, het voorschrijven van geneesmiddelen terwijl dat helemaal niet nodig is, het onvoldoende informeren van de patiënt, of fouten in de dosis en duur van de therapie', aldus De Graeff. Het is een probleem waar al jaren, zo niet decennia over wordt geklaagd, maar in Groningen wordt nu serieus werk gemaakt van verbetering. Aan de Groningse universiteit is recentelijk de 'Guide to good prescribing' ontwikkeld die inmiddels is overgenomen door de Wereldgezondheidsorganisatie. Daarin bevindt zich een model waarmee artsen leren hoe ze in zes stappen zinnig en weloverwogen geneesmiddelen kunnen voorschrijven.
'We moeten studenten leren hoe ze de informatie die beschikbaar is, ook echt kunnen gebruiken', zegt De Graeff. 'In de Groningse geneeskundestudie krijgen studenten daarom in de eerste week al het Farmacotherapeutisch Kompas in handen. We leren ze ook om wetenschappelijke verslagen van klinisch onderzoek te lezen en hoe ze met de richtlijnen van het NHG moeten werken. Ook het Geneesmiddelenbulletin moet een formele plaats krijgen.'
'Deze tijd biedt gouden kansen,' zegt De Graeff. 'We hebben internet, we hebben ICT in de zorg: dat kan ons allemaal helpen om dokters rationeel te laten kiezen voor goed geneesmiddelengebruik.' 'Belangrijk is daarbij,' zegt hij, 'dat niet de behandeling met geneesmiddelen centraal staat, maar het probleem van de patiënt, dat vaak best kan worden aangepakt zónder geneesmiddelen. Op deze manier worden artsen in opleiding minder gevoelig voor beïnvloeding door de industrie, in plaats van onwetende slachtoffers van reclame te zijn. Dat kan ook alleen maar goed zijn voor de reputatie van de farmaceutische industrie.'